Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,早产及早产胎膜早破,早产及早产胎膜早破,目的,定义早产和胎膜早破并描述其重要性,描述与早产和胎膜早破相关的危险因素,略述对早产和胎膜早破的初步评估,描述早产和胎膜早破的处理,讨论新生儿,G,BS,感染的预防措施,目的定义早产和胎膜早破并描述其重要性,早产,发生率,占全部妊娠的11.6%,自从1980年发生率上升,定义,宫缩（30分钟内大于3次）,出现宫颈改变,发生在妊娠37周前,早产 发生率,早产的危险因素,病史,既往早产史,孕妇的年龄,低社会经济状况,种族,已知的子宫结构异常,外伤,目前妊娠,孕妇感染,菌尿症,肾盂肾炎,生殖道（细菌性阴道病,）,肺炎,早产胎膜早破,子宫张力过大,双胎妊娠，羊水过多,早产的危险因素病史 目前妊娠,高危组的预防,教育项目，有目的的社会支持,：,不降低早产率,家庭子宫活动监测,成功率存在差异，无一致认可的优点,宫颈长度的评估（超声）,在评估危险可能有助,筛查和治疗细菌性阴道病,证实可减少早产,高危组的预防 教育项目，有目的的社会支持：,胎儿纤维结合蛋白,妊娠20周前在阴道内出现，随后至临产消失,24周阴道分泌物可检出,增加7日内分娩的危险,阳性预测值79%，阴性预测值83%,若24,h,内指检，可引起较高的假阳性率,该项检查的作用尚不肯定,胎儿纤维结合蛋白妊娠20周前在阴道内出现，随后至临产消失,胎膜早破,至少临产1小时以前胎膜破裂,发生率2-17%（平均8%）,妊娠37周前发生率20-40%（早产胎膜早破）,确切病因不详,与早产类似，多种危险因素,感染通常发挥一定作用,胎膜早破 至少临产1小时以前胎膜破裂,早产/早产胎膜早破的评估,四个问题：,1.孕妇是否临产?,2.胎膜是否破裂?,3.胎儿是否早产?,4.存在什么危险因素?,早产/早产胎膜早破的评估 四个问题：,患者病史,详细的临产病史,液体流出的病史,核对妊娠日期,回顾危险因素病史,其他医疗问题的病史,评价社会史和家庭支持情况,患者病史详细的临产病史,体格检查,孕妇的生命体征:感染的征象?,全身体格检查,胎心率类型,宫缩类型,胎儿大小和胎位,若疑胎膜早破,不行宫颈指检,体格检查 孕妇的生命体征:感染的征象?,消毒后窥具检查,对胎膜早破进行评价,阴道液,硝嗪试纸,及羊齿试验,检查宫颈,获取宫颈培养,若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎,获取外部阴道和直肠,B,组链球菌培养,消毒后窥具检查 对胎膜早破进行评价,其他检查,全血细胞记数，尿液分析,评价孕妇感染,羊水穿刺,评估胎肺成熟度,超声,评估羊水指数,确定胎龄（+/-3周）,经阴道行宫颈长度测定,宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白,其他检查 全血细胞记数，尿液分析,胎儿纤维结合蛋白,妊娠周前在阴道中出现，随后消失直至临产,超过24周在阴道分泌物中检测出：,增加了7日内分娩的危险,阳性预测值为79%，阴性预测值为83%,如果在阴道指检小时内进行检测，假阳性率较高,该项筛查的作用尚未确定,胎儿纤维结合蛋白 妊娠周前在阴道中出现，随后消失直至临产,初步处理,考虑：,胎儿情况,紧急分娩,局部资源的有效性,安全转运至转诊中心的可行性,妊娠32至34周前将孕妇转诊，新生儿病率可降低60,%,初步处理 考虑：,早产的处理,传统的初步处理步骤,卧床休息,补液,对引起早产的情况进行治疗,两者均未证实有效,早产的处理 传统的初步处理步骤 两者均未证实有效,早产的皮质类固醇治疗,妊娠24至34周，皮质类固醇可有效预防肺透明膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率,标准：妊娠24至34周+,对于延迟分娩24至48小时无禁忌,对类固醇无禁忌,倍他米松：12毫克肌注2次，间隔24小时,地塞米松：6毫克肌注4次，间隔12小时,早产的皮质类固醇治疗妊娠24至34周，皮质类固醇可有效预防肺,宫缩抑制治疗,缺乏能长期抑制临产的证据,有效抑制宫缩,24,至,48,小时,争取时间转运孕妇或使用皮质类激素,宫缩抑制治疗,宫缩抑制治疗选择标准,对药物无禁忌,无延长妊娠的禁忌,目前胎儿健康,明确诊断为早产,宫颈扩张小于4,cm,妊娠24至34周,之间,宫缩抑制治疗选择标准 对药物无禁忌,特布它林,可静脉、皮下注射或口服,静脉：以,0.01,毫克,/,分钟的速率开始,每,10,分钟以,0.005,毫克,/,分钟的速率增加,最大剂量,0.025,毫克,/,分钟,皮下注射：单次皮下注射,0.25,毫克,可以每,1,至,4,小时重复,口服：每3至4小时口服2.5至5毫克,无证据支持口服剂量,特布它林可静脉、皮下注射或口服,羟苄羟麻黄碱,是唯一经,FDA,批准的宫缩抑制剂,仅可以静脉形式使用的制剂,开始治疗时，以0.1毫克/分钟输入,每10分钟增加0.05毫克/分钟直至宫缩被抑制,最大剂量0.35毫克/分钟,宫缩停止后，可降低滴速,维持时间：12至14小时,羟苄羟麻黄碱 是唯一经FDA批准的宫缩抑制剂,激动剂的副作用,孕妇,心悸、胸痛、呼吸困难,精神紧张、头痛、震颤、恶心,肺水肿,药物剂量过大和静脉补液量过多,减少用以抑制宫缩的最低有效剂量,胎儿,胎儿心动过速,激动剂的副作用 孕妇,硫酸镁,予以46克负荷量，然后每小时输入14克维持,治疗剂量=5.57.5,mg/dl,口服制剂无效,根据反应指导治疗时间,不必要时停止,硫酸镁 予以46克负荷量，然后每小时输入14克维持,硫酸镁的副作用,孕妇,出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心悸,中毒水平会造成呼吸骤停（大于15,mg/dl）,膝腱反射消失是早期体征（大于8,mg/dl）,拮抗剂=葡萄糖酸钙,葡萄糖酸钙1,g,静脉注射，3分钟,对宫内胎儿无明显不良影响,硫酸镁的副作用 孕妇,经验性抗生素治疗,早产临产胎膜完整的孕妇,对于延迟早产，结论存在争议,已证实无短期或长期益处,经验性抗生素治疗 早产临产胎膜完整的孕妇,早产胎膜早破,根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理,胎儿大于36周或体重大于2500,g,按足月胎膜早破处理,胎儿小于32周或体重体重小于2500,g,按早产胎膜早破处理,胎儿3236周：临床判断,考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查,早产胎膜早破 根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理,早产胎膜早破,可能于1224小时内分娩,请围产医学家会诊,计划分娩的地点,宫缩抑制剂和/或皮质类固醇,针对,B,组链球菌的抗生素治疗,避免宫颈指检,早产胎膜早破 可能于1224小时内分娩,早产胎膜早破,如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：,除非临产开始，否则不应行指检,随诊感染的征象,如果胎儿,24,至,34,周，使用皮质类固醇,采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议,早产胎膜早破 如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：,足月胎膜早破,期待疗法还是引产？,90%48,小时内自然临产,.,如果出现感染征象则引产,若宫颈不成熟，予以前列腺素,尽早使用催产素引产以减少感染，但不增加剖宫产率,足月胎膜早破 期待疗法还是引产？,早产儿的分娩,尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药,预先发现先露异常,宫颈扩张少于10厘米时即可分娩,据证不支持选择性剖宫产,紧急分娩时，需有机敏的新生儿治疗小组,早产儿的分娩尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药,B,组链球菌,产间抗生素治疗可降低早期出现的（小于7天）新生儿感染的发生率,疾病控制中心、美国儿科学会和美国妇产科协会在患者的选择上不同,筛查方法：妊娠3537周所有患者的培养和治疗阳性患者,危险因素途径：如果危险因素存在或如果不能培养，只能治疗,B组链球菌 产间抗生素治疗可降低早期出现的（小于7天）新生儿,B,组链球菌的危险因素,产前,既往出现,B,组链球菌感染胎儿,目前妊娠期间发现,B,组链球菌尿,产间,孕妇体温超过摄氏38度（华氏100.4度）,妊娠少于37周,破膜时间超过18小时,B组链球菌的危险因素 产前,根据,B,组链球菌筛查培养进行处理,对所有孕35-37周孕妇作肛门生殖道细菌培养(收集时不用窥具),临产时,对所有培养阳性的孕妇使用抗生素,既往出现,B,组链球菌感染胎儿或,B,组链球菌尿孕妇，应进行治疗,根据B组链球菌筛查培养进行处理 对所有孕35-37周孕妇作肛,根据,B,组链球菌危险因素进行处理,对所有临产期间出现危险因素的孕妇进行抗生素治疗,不行产前常规培养,本次妊娠期间对所有既往,B,组链球菌感染胎儿或,B,组链球菌尿孕妇，应进行治疗,根据B组链球菌危险因素进行处理 对所有临产期间出现危险因素的,B,组链球菌的预防性治疗,首选药物,青霉素,G 5,百万单位静脉注射，此后每四小时静脉注射青霉素,250,万单位直到分娩,可选,初始时,2,g,氨苄青霉素，然后每,4,小时予以,1,g,若对青霉素过敏,林可霉素,900,毫克每,8,小时静脉注射一次,红霉素,500,毫克每,6,小时静脉注射一次,B组链球菌的预防性治疗 首选药物,新生儿处理,出现症状或孕周少于35周,行全面感染评估和抗生素治疗,新生儿无症状和大于35周,产间接受预防性治疗小于4小时:,有限的评估感染方法（全血细胞计数,血培养），并严密观察病情变化48小时,产间抗生素治疗超过4小时:,观察至少48小时,新生儿处理 出现症状或孕周少于35周,总结,早产率正在增加,少于,50%,病例危险因素的预测,初步评估直接针对可能的病因,宫缩抑制剂可短时间延长妊娠,争取时间转运孕妇或使用皮质类固醇,早产或胎膜早破应根据不同的孕周及三级保健中心的可行性进行处理,总结 早产率正在增加,ALSO,课程网址,中文,http:/also.china-,英文,http:/www.aafp.org/also.xml,ALSO课程网址,