单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六讲 腰背痛和关节痛,第一节 腰背痛,一、腰背痛概述,腰背痛主要是指腰骶部或下背部疼痛。,许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数,。,胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。,腰背痛是临床很常见的症状，是丧失劳动力的主要原因。对有腰背痛的病人，应及时到医院进行全面检查，以明确病因。,CT,扫描及磁共振的应用为腰背痛的病因诊断提供了有效的手段。,有的腰背痛为突发性异常剧烈之疼痛,，,或损伤后仍可继续活动，隐隐作痛而逐渐加重,。,疼痛可因活动及咳嗽、喷嚏等加重，可伴有单侧或双侧臀部疼痛或酸胀，严重者痛如刀割，并有下肢胀痛,、,牵引痛，感觉异常或无力，行走或站立时加重，可有间歇性跛行等。,有的表现为慢性间歇性或持续数月至数年之久的反复的局部胀痛、钝痛或酸痛。,疼痛有时可与天气改变有关。,疼痛不太剧烈，多无进行性加重现象。,一般晨间感到腰部肌肉紧张僵硬，活动受限，劳累时疼痛加重，休息后可好转。,二、腰背痛原发病变部位的解剖分类,1,、脊椎疾病：,包括脊椎椎体、椎弓、椎孔、横突、棘突、关节突及其联结的韧带、椎间盘、骨膜等附属结构。,2,、脊柱旁软组织疾病：,包括皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉纤维组织等。,3,、脊神经根及皮神经病变：,包括脊髓、脊髓膜、神经根和皮神经等。,4,、内脏疾病：,胸腔、腹腔、盆腔内脏疾病均可引起放射性腰背部疼痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。,三、腰背痛的病因分类,（一）外伤性,1,、急性损伤,：,因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤。,2,、慢性损伤,：,因不良体位和姿势、搬运重物等引起慢性积累性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后常诱发腰背痛。,（二）炎症性,1,、感染性,：,由于化脓菌、结核菌等侵犯腰椎及软组织形成感染性炎症。,2,、无菌性炎症,：因,寒冷、潮湿、外伤,、,变态反应等导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的炎性渗出,、,充血,肿胀、增生变性，引起无菌性炎症。如风湿性肌纤维织炎、强直性脊柱炎、第三腰椎横突综合征、骶髂关节致密性骨炎等。,（三）退行性变,包括胸腰椎、纤维环及髓核组织退变。髓核突出或骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。,一般认为发育一旦停止，从,20,25,岁则开始退变。近年来因退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势。如过度活动，经常处于负重状态使髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血、微血肿机化、骨化形成骨刺。,（四）先天性疾患,腰骶部,骨的发育异常,是引起腰痛的常见病因。,如隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无症状。但以上骨性结构异常所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。,（五）肿瘤性疾患,原发性或转移性,肿瘤,侵犯胸腰椎及软组织,引起,（六）内脏疾病,由于内脏器官的传入纤维与一定皮肤区域的传入纤维都进入相同的脊髓节段，故,内脏传入的疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，就会引起牵涉性疼痛,。如妇科盆腔疾病、前列腺疾病等可引起下腰痛。,（七）精神因素,随着社会生活环境的变化，精神压力增加，由于慢性疲劳综合征、神经衰弱、癔症、抑郁症等出现腰背痛。,四、常见疾病临床表现及特点,（一）脊椎病变,1,、脊椎骨折,有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。,2,、椎间盘突出,以腰,4,骶,1,易发。常有搬重物或扭伤史，可突然发作或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。,3,、增生性脊柱炎,：又称退行性脊柱炎，中年以上多见，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，腰部活动后疼痛好转，但过多活动又使腰痛加重，疼痛以傍晚时明显。疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，平卧可缓解，腰椎无明显压痛。,4,、结核性脊椎炎,：,是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎，背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛、或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。,5,、化脓性脊柱炎,：,本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和髓核造影感染所致。患者感剧烈腰背痛、有明显压痛叩痛、伴畏寒高热等全身中毒症状。,6,、脊椎肿瘤,：,以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。,（二）脊柱旁组织病变,1,、腰肌劳损,：,常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。,2,、腰肌纤维织炎,：,常因寒冷、潮湿、慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，早起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重，轻叩腰部感疼痛缓解。,（三）脊神经根病变,1,、脊髓压迫症：,因椎间盘突出、椎管内肿瘤或硬膜外脓肿等使脊髓受压的神经根激惹征。表现为背或腰的剧烈疼痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，呈烧灼样或绞榨样痛，疼痛有定位性，当脊柱活动,、,咳嗽、喷嚏时加重。并可有感觉障碍。,2,、,腰骶神经根炎：,下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退,。,3,、蛛网膜下腔出血：,所出的血刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。,（四）内脏疾病引起的腰背牵涉性痛,1,、泌尿系统疾病：,肾炎、肾盂肾炎、结核、结石、肿瘤、肾下垂和肾积水,等都可引起腰背痛。如肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，肾结石多为绞痛。,2,、盆腔器官疾病,：,前列腺炎和前列腺癌,常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困难；慢性,附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎,可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。,3,、消化系统疾病,例如,急性胰腺炎,，常有左侧腰背部放射痛,4,、呼吸系统疾病,例如,胸膜炎、肺结核、肺癌,等可引起一侧的背部疼痛，同时伴有呼吸系统症状及体征，而脊柱本身无病变、无压痛，运动不受限。,五、腰背痛的鉴别诊断,1,、起病缓急,急性的外伤、炎症性病变起病急骤；慢性劳损、退行性变、腰椎结核等起病缓慢。,2,、疼痛部位,脊椎及脊椎旁软组织病变引起的腰背痛多在病变局部；脊神经根、皮神经及脏器病变所致腰背痛具有一定的放射部位和特点。,3,、疼痛性质,腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则为腰部绞痛。,4,、疼痛程度,急性外伤、炎症、结石、脊神经根受压迫等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。,5,、疼痛诱因及缓解因素,腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。,6,、疼痛演变过程,慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤的疼痛则进行性加重。,7,、伴随症状,对疾病的鉴别诊断有重要参考价值。,脊柱畸形,外伤多因骨折，错位；自幼畸形多为先天性疾病；缓慢起病见于脊柱结核和强直性脊柱炎。,活动受限,见于脊椎外伤、腰背部软组织扭挫伤或强直性脊椎炎等。,发热,长期低热,见于脊椎结核，类风湿性关节炎；伴,高热,可见于化脓性脊椎炎和椎旁脓肿。,尿频,、,尿急、排尿不尽,见于尿路感染、前列腺炎或肥大；腰背,剧痛伴血尿,，见于肾或输尿管结石。,嗳气,、,泛酸、上腹胀痛,见于胃十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛,伴腹泻或便秘,可见于溃疡性结肠炎等。,月经异常、痛经、白带过多,见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。,第二节 关节痛,一、关节的构造,关节是两块或两块以上骨骼相连的部分。,大多数关节都是,活动关节,，所以人体能够活动自如，做出各种各样的动作。某些关节连结以后，骨之间几乎不能运动，这种关节称为,固定关节,。关节连结以后，相邻骨骼之间的活动度很小，这种关节叫,半动关节,。,一个典型的关节一般由关节面、关节囊和关节腔,3,个部分构成。,关节的结构还有关节软骨、软骨下骨板、滑膜皱襞、滑液，滑囊、半月板、以及韧带、关节周围的肌肉和肌腱等。,关节面可分为关节头和关节窝；关节面上覆盖着关节软骨；软骨下有一层薄薄的硬化骨称为软骨下骨板；再往下为关节端骨。,关节软骨是一层薄薄的的软骨组织，具有很好的弹性，有减少摩擦、缓冲震荡与冲击力的作用。,X,线可透过关节软骨，故在,X,线片上是看不到的。看到的是关节端骨和软骨下骨板。,关节囊是附着在关节软骨四周，包绕相对的两个骨端的结缔组织，,分为内外两层。,内层为滑膜层,，,由疏松结缔组织构成，薄而柔软，血管丰富，覆盖在纤维层（,外层）,的内面，形成环绕滑膜腔的囊。,外层为纤维层,，,由致密结缔组织构成，厚而坚韧，主要起着维持关节的牢固性及稳定性作用；,关节腔是由关节囊与关节面之间形成的组织腔隙。,滑液,由滑膜所分泌，具有润滑和营养关节的作用。,正常情况下，,关节腔内有,少许清亮、粘稠的滑液。,当关节有炎症时，滑液量明显增多，关节腔内压力增高，因而产生局部肿痛。,二、关节痛病因分类及发病机制,关节痛是关节疾病的常见症状。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。,根据病程和,病理变化,，可分为急性关节痛和慢性关节痛。,急性关节痛的病理变化以关节及其周围组织的炎性反应为主。,慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主,。,（一）外伤,1,、急性损伤,：,因外力造成关节骨质、肌肉、韧带等组织损伤，关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。,2,、慢性损伤,：,由于关节活动过度，长期负重，或急性损伤后愈合不良，使关节润滑作用消失，关节面摩擦增加，关节软骨及关节面破坏，关节周边组织损伤。,（二）感染,因外伤、关节穿刺、关节附近软组织炎症、脓肿、败血症等细菌直接侵入关节内，出现感染性关节炎症。,（三）退行性关节痛,正常情况下，相邻两骨的关节面由软骨相接触，并有滑液进行润滑，因此活动自如。,当关节面长期过度摩擦或发生创伤，关节软骨细胞萎缩，退化变薄，碎裂坏死，软骨逐渐被吸收，软骨下组织硬化，骨关节边缘骨赘形成，代之以不规则增生的骨刺。,进一步使骨与骨之间的摩擦增加，滑膜充血水肿，出现疼痛和活动受限。,（四）变态反应和自身免疫,外来抗原与血液中的抗体形成免疫复合物，使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体。,这种特异性自身免疫主要侵犯血管和全身结缔组织，出现的疾病又统称为风湿病。,如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。,关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，引起关节畸形等病变。,（五）代谢性骨病,如,维生素,D,代谢障碍,所致的,骨质软化性骨关节病,；各种原因如,老年性，废用性,所致的,骨质疏松,；,嘌呤代谢障碍,所致的,痛风；,脂质代谢障碍,所致的,高脂血症性关节病,，,糖尿病,性,骨病,；,甲状腺或甲状旁腺疾病,引起的,骨关节病,等；,均可出现关节疼痛。,（六）骨关节肿瘤,各种良性的、恶性的、原发性、转移性的肿瘤侵犯骨关节，使,关节的结构和功能受到损害，出现关节疼痛。,（七）其他,神经性关节病：如周围神经炎等；,血清阴性关节炎，如强直性脊柱炎、肢端肥大症；出血性疾病：如血友病或创伤引起的关节内出血等。,三、常见疾病与临床表现,1,外伤性关节痛,急性外伤性关节痛,常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。,慢性外伤性关节炎,有明确的外伤史，反复出现关节痛,，常于过度劳动和负重及气