单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020-10-12,#,成人癌痛,临床实践指南解读,益阳市第一中医院,崔娜妮,成人癌痛临床实践指南解读益阳市第一中医院,1,【,内容,】,概述,癌痛的全面疼痛评估,癌痛的处理,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物副作用的处理,【内容】概述,2,概述,1,癌痛,是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛。,概述1 癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等,3,概述,2,流行病学,：,据资料统计，约,1/4,新诊断的恶性肿瘤,患者、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤,患者会合并癌痛。,我国肿瘤患者的疼痛仅有,41%,能够得到有效的缓解，而晚期癌症疼痛病人中仅有,25%,可以得到有效的缓解。,概述2流行病学：,4,概述,3,癌痛未控原因,：,癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛,常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾,部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感；,部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的,特殊治疗,方法。,概述3癌痛未控原因：,5,癌痛规范化治疗,WHO,三阶梯镇痛原则,疼痛消失,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,重度,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,中度,非阿片类药物,辅助药物,轻度,癌痛规范化治疗 WHO 三阶梯镇痛原则 疼痛消,6,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它是优秀的教育工具，,但是,临床癌痛处理远远比“癌痛三阶梯治疗”复杂的多。,WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇,7,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯VS.NCCN 指南WHO基本原则NCCN指南是,8,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须,量化,;,必须进行正规,全面的疼痛评估,；,必须每隔一定时间进行疼痛强度,再评估,；,必须提供社会,心理支持,；并且,必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制,9,疼,痛的,病理生理学分类,疼痛的类型和性质,伤害感受性疼痛,躯体感受性痛（刀割样、搏动性和压迫样疼痛）,内脏感受性疼痛（,酸痛和痉挛性疼痛）,神经病理性疼痛,灼痛、刀割样疼痛、电击样疼痛,疼痛的病理生理学分类疼痛的类型和性质伤害感受性疼痛躯体感受性,10,癌痛的全面疼痛评估：,疼痛筛查,疼痛筛查,无痛,疼痛,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,严重的、未经控制的疼痛属于内科急症,预期会出现疼痛,的事件或操作,参见治疗过程相关性疼痛和焦虑,癌痛的全面疼痛评估：疼痛筛查疼痛筛查无痛疼痛确定疼痛强度和性,11,癌痛的全面疼痛评估,评估的内容二：,疼痛强度的量化,数字分级法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0,为无痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,无,痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,癌痛的全面疼痛评估评估的内容二：无最痛12345678901,12,癌痛的全面疼痛评估,面部表情疼痛评分量表,请患者选择最能描绘出其疼痛程度的脸谱或数字,癌痛的全面疼痛评估面部表情疼痛评分量表,13,癌痛的全面疼痛评估,疼痛史,疼痛加重或缓解的因素,疼痛的定位,目前疼痛处理计划,患者对目前治疗的反应,既往的镇痛治疗,社会心理因素,癌痛的全面疼痛评估疼痛史疼痛加重或缓解的因素疼痛的定位目前疼,14,NCCN,指南,肿瘤急症相关的疼痛,骨折或骨折先兆,脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移,感染相关的疼痛,内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,肿瘤急症无关的疼痛,未使用过阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,NCCN指南肿瘤急症相关的疼痛骨折或骨折先兆脑转移、硬膜外转,15,NCCN,指南,阿片类药物耐受患者,：,是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡,60mg/d,，芬太尼透皮贴剂,25ug/h,，口服羟考酮,30mg/d,，口服氢吗啡酮,8mg/d,，口服羟吗啡酮,25mg/d,，或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间。,不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物计量未达到上述标准并持续,1,周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。,NCCN指南阿片类药物耐受患者：,16,癌痛的处理：,重度疼痛（,7-10,分）：短效阿片类药物,快速,滴定,中度疼痛（,4-6,分）：短效阿片类药物,较慢,滴定,轻度疼痛（,1-3,分）：,NSAID,或对乙酰氨基酚治疗或考虑短效阿片类药物较慢滴定,癌痛的处理：重度疼痛（7-10分）：短效阿片类药物快速滴,17,未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,初始剂量,疼痛评分,4,或出现未控疼痛的临床指征,口服,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),口服,5-15mg,短效硫酸吗啡或等效药物,给药,60,分钟后再评估疗效和副作用,由医护人员进行静脉注射（,15,分钟达峰）或患者自控镇痛,静脉给予,2-5mg,硫酸吗啡或等效药物,给药,15,分钟后再评估疗效和副作用,未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,18,未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,后续剂量,口服给药,60,分后或静脉给药,15,分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,剂量增加,50-100%,如果,2-3,个剂量周期后再次评估发现，疼痛效果控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。,疼痛评分降至,4-6,重复相同剂量,疼痛评分降至,1-3,最初,24,小时按照当前有效剂量按需给药,见后续疼痛处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,19,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,疼痛评分,4,或出现未控疼痛的临床指征,口服,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),计算前,24,小时所需口服药物总量，给予总量的,10-20%,给药,60,分钟后再评估疗效和副作用,由医护人员进行静脉注射（,15,分钟达峰）或患者自控镇痛,计算前,24,小时所需药物总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的,10-20%,给药,15,分钟后再评估疗效和副作用,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗疼痛评分4或出,20,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗,口服给药,60,分后或静脉给药,15,分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,剂量增加,50-100%,如果,2-3,个剂量周期后再次评估发现，疼痛效果控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。,疼痛评分降至,4-6,重复相同剂量,疼痛评分降至,1-3,最初,24,小时按照当前有效剂量按需给药,见后续疼痛处理和治疗,阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗口服给药60分后,21,后续疼痛处理,考虑改用缓释剂、或其他长效药物；,再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用；,如有指征，考虑增加辅助镇痛治疗；,对于,特殊癌痛综合征,可采用其他干预措施，可考虑咨询疼痛专家；,提供书面镇痛治疗计划；,后续随访。,后续疼痛处理考虑改用缓释剂、或其他长效药物；,22,癌痛的处理：,对于,任何程度的疼痛,1.,识别并治疗镇痛药物不良反应,2.,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗,3.,提供社会心理支持,4.,对患者及家属进行宣教,5.,优化非药物治疗,癌痛的处理：对于任何程度的疼痛,23,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,恰当的剂量,充分镇痛、无不可耐受的副作用。,口服,为最常见的给药途径；,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度；,对乙酰氨基酚剂量,4000mg/d,，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；,如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分小于,4,分，考虑阿片止痛药,减量,25%,，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。,阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则,24,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则,对于持续性疼痛，最好,按时,给阿片药物；,当,24,小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将,短效阿片类药物更换为缓释阿片,类药物来控制慢性持续性疼痛；,对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛,给予,解救剂量的短效阿片类药物治疗,；,如果患者经常需要,按需,给予阿片类药物，或,按时,给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则,25,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表,阿片类激动剂,肠外剂量,口服剂量,转换系数,（静脉口服）,镇痛持续时间,可待因,130 mg,200 mg,1.5,34,小时,芬太尼,100,g,13,小时,氢可酮,30-45mg,3-5,小时,氢吗啡酮,1.5mg,7.5mg,5,2-3,小时,左吗喃,2mg,4mg,2,3-6,小时,吗啡,10mg,30mg,3,3-4,小时,羟考酮,15-20mg,3-5,小时,羟吗啡酮,1mg,10mg,10,3-6,小时,曲马多,50-100mg,3-7,小时,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡,26,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物,计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的,24,小时总量；,按照表，计算出新阿片类药物的等效剂量；,考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量,25-50%,；第一个,24,小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,。,对于口服阿片类药物将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分。,从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物计算有效控制疼痛所需,27,阿片类药物副作用的处理原则,1,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。,2,有必要进行多系统评估。,3,要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。不良反应肯呢个来自其他治疗或癌症本身。,阿片类药物副作用的处理原则1 对便秘以外的副作用，患者都会,28,便秘,该指南强调,预防,的重要性,预防性用药,刺激性泻药,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,增加液体摄入,增加膳食纤维,如果条件允许，适当参加锻炼,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,便秘该指南强调预防的重要性,29,恶心,强调,预防,的重要性,在处方阿片类药物的同时给予止吐药,若恶心加重 评估恶心的其他原因,考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺,如果应用,prn,无好转，应按时给予止吐药,1,周后改为,prn,考虑加用,5-,羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）,可考虑地塞米松,如果恶心持续,1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。,恶心强调预防的重要性,30,其他副作用,瘙痒,谵妄,精神运动和认知受损,呼吸抑制,过度镇静,其他副作用瘙痒,31,其他治疗,社会心理支持：支持,/,技能训练,患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息,非药物治疗：物理治疗,/,认知训练,处方,NSAID,和对乙酰氨基酚类药