单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者气道湿化护理查房,主要内容：,第一部分：护理查房,第二部分：危重患者气道湿化管理,病史汇报,一般资料,基本资料,：49,床 入院时间：,2017-02-04 15:44,庞某某,男 74,岁,入院诊断,：,食管癌,主诉,：,“,食欲下降,2,月,”,既往史,：,脑梗病史,20,余年,、行保守治疗，现,右侧肢体运动功能障碍,型,糖尿病,20,年,简要病史,-,入院当天,201,7,-,2,-,4,患者,2,月前无明显诱因出现食欲下降，无恶心、呕吐、呕血、黑便等不适。当地医院行胃镜检查示：食管癌。,入院查体,一般体征：T:,36.5,R:1,8,次/分 P:8,0,次/分 BP:1,20,/75mmHg,专科查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛反跳痛，腹部无包块,肠鸣音未见异常,。,简要病史：,2017-02-15,15:15,全麻下行“空肠造瘘术”，由手术室入我科,给予,消炎、,抑酸,化痰、,改善微循环、,补液、,降血糖治疗,16:30,生命体征平稳，顺利拔除气管插管,19:00,心率,130-138,次,/,分，艾洛,20mg iv,血糖,21.3,mmol/L,，胰岛素泵入,20:30,心率,113,次,/,分,02-16,07:00,血糖：,11.0,mmol/L,，暂停胰岛素泵入,09,：,40,生命体征平稳，转入,3,楼重病室,简要病史：,2017-02-1,6,09:40,3,楼重病室，血糖波动于,10.3-17.8mmol/L,给予,消炎、,抑酸、,化痰、,改善微循环、,补液、,降血糖治疗,02-1,7,09:40,生命体征平稳，转入普通病房,简要病史：,2017-02-1,8,06:55,P:122,次/分,R:24,次/分,BP,：,89/52mmHg,Spo2,：,82%,患者出现大汗淋漓、全身冰冷、反应迟钝、呼之不应、呼吸困难，测血糖：,16.8,mmol/L，给予雾化吸入。血气分析示：,PH:7.0,，,PO2,：,39mmHg,，,PCO2:109mmHg,，,BE,：,-7.8mmol/L.,急查血常规、凝血。,07:,10,P:154次/分,R:28次/分,BP,：,101/68mmHg,Spo2,：,45%,建立静脉通路，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反应迟钝,07:,14,P:149次/分,R:10次/分,BP,：,101/70mmHg,Spo2,：,93%,无创呼吸机辅助通气，纯氧吸入。血气分析示：,PH:7.11,，,PO2,：,79mmHg,，,PCO2:85mmHg,，,BE,：,-5.0mmol/L.,07:38,P:142次/分,R:38次/分,BP,：,123/84mmHg,Spo2,：,98%,给予气管插管，SIMV模式，FiO2:60%，VT：500ml，f：14次/分。丙泊酚,12ml/L,泵入。,09:40,P:142次/分,R:16次/分,BP,：,114/78mmHg,Spo2,：,96%,转入肿外,ICU,简要病史：,2017-02-1,8,至,02-20,0.9%,氯化钠,50ml+,沐舒坦,90mg,，,2-6ml/L,湿化气道，按需吸痰，较多黄色粘痰,/,黄色稀痰,神志清，持续呼吸机辅助通气，,SIMV,模式，,FiO2:,4,0%，,Spo2,：,95-99%.,雾化吸入,4,次,/,日,胰岛素泵入调节血糖,间断丙泊酚,4-10ml,泵入,定时翻身，预防高危,02:20,，,21,：,00,转入中心,ICU,危重患者气道湿化管理：,问题：,1、如何判断病人是否需要吸痰？,2、吸痰分几种方式？,3,、为什么要进行气道湿化？,吸痰时机的掌握,：,如何判断病人是否需要吸痰？,-,非定时性吸痰技术,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。,上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。,双肺听诊时有痰鸣音存在。,SPO2,下降（肺功能正常时,SPO2,大于,95%,，老年肺病时，,SPO2,大于,88%,）,需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气,35ml,再行鼻饲。,吸痰的方式：,开放式吸痰,密闭式吸痰,纤支镜下吸痰,负压控制钮,连接吸引器,T,型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,密闭式吸痰的优越性：,有利于感染的控制,减少肺容量的下降,维持较好的氧合状态,保持血流动力学相对稳定,提高了工作效率,纤维支气管镜吸痰：,人工气道的湿化：,为什么要湿化？,保护气道、改善通气功能,适当的液体入量可以达到湿化目的,方法：,1,、加热湿化,2,、雾化加湿,3,、气道内直接注入,4,、人工鼻的应用,正常的湿化机制：,正常的上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液,-,纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，,做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。,气道湿化的重要性：,气体湿化不足可以引起：,破坏气道纤毛和粘液腺,假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化,基膜破坏,气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌,.,湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.,湿化的实现：,湿化器,热湿交换器,(,人工鼻,),雾化,气管内滴注,加热湿化器,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,。,不适于痰多、粘或气道有出血的病人,雾化加湿：,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,湿化液选择：,湿化液的种类有：,无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。,生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。,0.45,氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。,1.25,碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠,气管内滴注：,气道内滴注液体：,不科学，但广泛应用,1,、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，,2,、建议用,T,管接湿化器（含氧气）装置进行,3,、临时可用,2,3,苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度,0.45,左右，,0.2ml/min,速度滴入,4,、,5,苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题,院内感染与VAP：,强调手卫生,常规半卧位,保持气囊合适压力,清除气囊上滞留物,加强口腔护理,呼吸机管路的消毒灭菌,延长管的应用,强调洗手！,多数院内感染的病原菌主要通过,手的接触传播,，医护人员的手是传播,VAP,病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达,103,105cfu/cm2,，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起,VAP,。尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除。,院内感染与VAP：,研究证明体位的改变可使,VAP,的发生率从仰卧位的,38%,降低到,8%,。,气囊压力不足将使,VAP,的风险增加,4,6,倍。,建议,：气管插管气囊压力应维持在,20-25cmH,2,O,，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达,86.7%,，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低,VAP,的发生率。,小 结：,建立人工气道是纠正患者的缺氧状态、改善通气功能、,治疗呼吸衰竭的重要手段。但人工气道毕竟是非生理性的，它破坏了呼吸道的的正常机制，而且人工气道应用过程中会存在各种并发症。所以加强,人工气道的管理是危重症患者治疗中不可或缺的重要措施。,