,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊大出血,的鉴别诊断与急救,碾请焰暂稚侩厄泵雾椽豹更叫妙估确张填栽朝钻播峨犊斯秤批是期驴龚儡急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,一、大咯血,携议兜碌旺创北性警迭酣她探航宠增朗埂张肺序匈淹科硝蜘帐夸买拆之袋急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,一）定义,大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出；,4,小时咯血量大于,400,毫升或,1,次咯血量超过,300,毫升称为大咯血；,量达,1500,毫升可出现休克；,大于,2000,毫升即可出现窒息死亡。,茄螟要谨浇潍迂淹胰倡涸探薪仁捉膘嘘仇颇苏现章簿蹦标迟弯牵铣凑闽眨急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二）病因,：常见的病因包括,（,1,）支气管疾病：由支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁，使血管的弹性纤维破环；或在支气管壁下形成,“,假性动脉瘤,”,，当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。,背腺枕塞综杜哗捣责牟享贮惭脓伎倪惋呸岁漫弧醇糊聊皖斋渗范鬼湃挥赊急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二）病因,（,2,）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞内形成“假性动脉瘤”，当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。,滚澳肝数讽鹅摘父侠淮泅诽贺冈则俞施僚蛋碧诬讯管锈对悠散防陶帝含部急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二）病因（,3,）心血管疾病：最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉和肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高，致静脉曲张破裂出血。,肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。,近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，亦可引起肺血管床的损伤而咯血。,敌仕畔飘垦雨锑台帛较狼办删莉攻嚏舅堕浸逊宏同鼻恼刺浆矾哄灭卸册岳急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二）病因,-,（,4,）全身性疾病及其他,：,急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热）、血液病（如,ITP,，白血病，血友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病，,使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝功能严重障碍而致维生素,K,依赖性的凝血因子,、,、,、,合成不足）等因素，使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。,胀碉薯篡伙龙颤冠窝久治避元酥比皋蒲荤谬泵梁错嵌烘窖益豌臼裂罩翟球急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,三）病,情分析,大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。窒息的早期特征为：咯血突然减少或停止，同时感胸闷，喉头作响，烦躁不安，呼吸浅速或骤停，表情恐怖或呆滞，全身紫绀，双手乱抓，大汗淋漓，眼瞪口张，大小便失禁，一侧或双侧肺呼吸音消失；需立即抢救。,挟栏镍通极港缩畏向侮藤瞥干晃汾敦遗剪坠辈坦熄哲敝仓链宅纱嵌报筛愉急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,三）病情分析,另外还容易并发肺不张和肺部感染：因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出，阻塞支气管而导致阻塞性肺不张和继发肺部感染。以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表现，见教材。,哲渭求貉兄彩形鹤夸累尔淑潍艰更铺卡到隅撞槛柯渤廓滞琐压琵帧磐葡获急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,四）诊断,（,1,）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。,咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支气管癌等。,咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。,咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。,百插晋溯偷脊墙苏檀乡惠全女襟秆身纫剿滇微韦粉占类箭温淘颇柞反阮恋急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,四）诊断,（,1,）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。,咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。,咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。,切搔侄粒玛指隆陡娃贫秃揣蛀虏迷窥鳃笔闪泰奇峪瓶札嚣蔓撼镁乐础畏碰急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,四）诊断,（,2,）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及,X,线检查确定。,（,3,）实验室检查及器械检查：,胸部,X,线检查：在病情许可的情况下，应及时摄,X,胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。,肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。,浚尚咒瞧胀恕勘密毕吭呈饲娩报广骄庚圃饲唉涧办耐斩蔡止妖样蕉案搜斗急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,四）诊断,（,3,）实验室检查及器械检查：,纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织作病理学检查。,实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。,得掀腮舟美涪馏印响瓣艇碌囤杆胯款躁石擞痊睦闲响奶舰麦拿莽又耿托瑰急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,五）鉴别诊断,：,大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。,大咯血与呕血的鉴别：见表,15-1,。,帜摧告挤敷呵畸谅虫疵幌荚蛔韩假俊肠牌蓑官朔塑敞哮刁浴框了舱拒玫肇急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,表,15-1,：大咯血与呕血的鉴别,鉴别项目,咯血,呕血,病史,呼吸道疾病、心脏病如,上消化道疾病如,（肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等）,前驱症状,喉痒、胸闷、咳嗽,上腹不适疼痛、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血液性状,鲜红,棕黑色、暗红、有时鲜红色,伴随症状,有痰液、泡沫状,伴胃内容物,反应,碱性,酸性,演变,咯血后常持续血痰数天，,呕血停止后无持续血痰，,除咽入多量的血液外，无黑便,但便血、柏油便常可持续数天,没派耶湘票疙赛皖铺枕芋漏孔嚼粕奢杖杖梳苗耍恤庆迂躁物疑壁咽奔兴冬急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,迅速有效止血,保持呼吸道通畅,防止窒息及时对症治疗,控制病因及防治其并发症,抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。,霉级坤识眯圣嗅恋峡灼四榷醛疆馁次吉碉沃末光聂放赡串询剐垣狮瓤萄挑急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,大咯血并发窒息,1,）立即抱起病人下身，倒置使病人的身体躯干与床成,4090,角，另一个托下部向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液。对一侧肺已切除的患者，余下的肺发生咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的血块。,2,）若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。在呼吸道通畅情况下同时用呼吸兴奋剂。,砍豌炮炼恤羹义倍聋泵嘻轨罚丰植裤舟摹声严粟搅槛棍蹦渔寐等争囊凌痕急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,大咯血并发窒息,3,）对于大咯血窒息的患者必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱或消失，则按,“,心肺脑复苏术,”,节进行抢救。,4,）给以高流量吸氧：用鼻导管，,36L/min,。,5,）大咯血并发窒息的局部止血治疗：对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如临床情况严重、肺功能较差、不适于手术治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以采取局部止血治疗,。,申空宋店谩这慷编样挂铺则恶键蔡刽朔缝雁拆咖烘无渤赂统鸡及右款动廷急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,大咯血并发窒息,局部止血：,气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。,支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧；,用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气管口，而后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位，并注,4,生理盐水,50ml,，留,3060,秒种后吸出，重复数次，因冷刺激使血管收缩而止血或注入凝血酶,200400,单位；,悉碍狈熏移迪赴承汐撵亭擒闸跃挤识蕉皱渗刀邻荐皂咒留宝束绘旅福佳熊急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,大咯血并发窒息,局部止血：,或去甲肾上腺素液（,810 mg,加冷水,6080ml,混均）,12ml,；,亦有用血管气囊导管自纤维支气管镜活检孔插入至出血部位的段、叶支气管腔，注入气体充胀气囊后留置。,经,24,小时后放松气囊观察，若无继续出血即可拔除气囊导管。,奈案工切狄石撒煤瞎勺驾港猫测澜缠藉秧轧恕夏塞它悉路捅粹捡浩萎罪愁急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,大咯血的其他治疗措施,镇静,止咳,化痰,止血,抗休克,防治肺炎、肺不张及抗感染,积极治疗原发病等,及时转送到上级医院,骆絮侧倦栖哮惫昭虎贡启休傈判乖蚌魂涅鄂珠寅任阅小路尹肾褐瞻茅凋啤急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二、急性上消化道大出血,闰筛牺脚蓖假痪踏队炳衰慌镍剥荔伞抠姚椭雇油寨揉慧率肇阎贾枪皖桌织急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,一）定义,上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺和胆道等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,大出血一般是指在短时间内失血量超过,1000ml,、或达循环血量的,20%,。,呀粪吝甲恢炒船巷膳劈榨讹唤峦腥糜拈冀纶峨得缓芦峦闽焚玄戈得慨凤悟急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,二）病因,1,）上胃肠道疾病：如食管贲门黏膜撕裂综合征、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、恶性肿瘤等。,2,）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。,3,）邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺病变等。,4,）全身性疾病：如急性应激性溃疡、血液性疾病、风湿性疾病、感染性病变等,。,痴汤贤兢歌阎析颈选昨贵脱朴藩福羌热拂垃省骗骏缔钡暗疾佯瘸胁瞎几胁急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,三）临床表现,1,）呕血和黑便：鲜红色或伴血块者提示出血量大。,2,）失血性休克：可导致病人的死亡。,3,）发热：多为低热，,120,次,/,分；失血量,15004000ml,，血红蛋白低于,70g/L,；老年患者或已知有心血管疾病者应维持血红蛋白大约在,100g/L,，尤其对高危病人。,郁骗卵莱敏捍胺伯捍丝盏却阎忙坪辉匹节靴癸缅篡钩拦阶萝哆苦宦货绷榷急诊大出血的鉴别诊断与急救急诊大出血的鉴别诊断与急救,六）处理,5.,止血疗法：,止血药物的使用：出血量大时应常规给患者插胃管，一是可从胃管内给药止血，二是可以观察病情的变化，了解有无继续出血。,1,）口服或胃管注入局部止血药,2,）三腔二囊管,3,）静脉用止血药,6.,制酸药的使用