单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊娠合并心脏病,*医科大学第一临床医学院妇产科教研室,妊娠合并心脏病*医科大学第一临床医学院妇产科教研室,1,妊娠对心血管系统的影晌,妊娠期-妊娠对心脏的影响,血容量增加:32-34周达高峰,血流动力学的改变,心排出量增加,心率加快,心肌耗氧量加大,心脏位置改变,妊娠对心血管系统的影晌 妊娠期-妊娠对心脏的影响,2,妊娠对心血管系统的影晌,分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,第一产程:子宫收缩,子宫 回心血量(每次宫缩血500循环) 心脏负担加重,心排出量(每次宫缩增加24%) (已是重负,收缩 平均动脉压(宫缩右心房压力) 担的心脏),妊娠对心血管系统的影晌分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,3,妊娠对心血管系统的影晌,分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,第二产程:,子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩周围阻力 心脏负担,产妇屏气用力 肺循环阻力 加重,腹压 回心血量,妊娠对心血管系统的影晌分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,4,妊娠对心血管系统的影晌,分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,第三产程,子宫缩小腹压血液向内脏倾流 回心血,心衰,胎盘循环停止大量血液入血循环心负担,妊娠对心血管系统的影晌分娩期 -分娩三产程对心脏的影响,5,妊娠对心血管系统的影晌,产褥期,子宫缩复,血液进入体循环,循环血量,心负担,组织间液,体循环,妊娠对心血管系统的影晌产褥期,6,妊娠、分娩对心脏病影响,妊娠期:前负荷(血容量)增多是主要因素,分娩期:前后负荷均增加并可出现右向左分流,产褥期:前负荷(组织间液回流)增多,最易发生心衰的时期妊娠32-34周、分娩期及产后3日内,妊娠、分娩对心脏病影响妊娠期:前负荷(血容量)增多是主要因素,7,妊娠合并心脏病类型,风心发病率下降,先心发病率上升,各种类型心肌炎后遗症越来越多,妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。,妊娠合并心脏病类型 风心发病率下降,先心发病率上升,各,8,妊娠合并心脏病类型,1、先天性心脏病,2、风湿性心脏病,3、妊娠期高血压疾病性心脏病,4、围生期心肌病,5、病毒性心肌炎,妊娠合并心脏病类型1、先天性心脏病,9,先天性心脏病,左向右分流型(非紫绀型):,房缺(最常见),室缺,动脉导管未闭,右向左分流型(紫绀型):,法洛四联症,艾森曼格综合征,孕产妇死亡率较高,不宜妊娠。,无分流型先心:,肺动脉狭窄(轻度者能安度孕期),主动脉缩窄(预后较差),马房氏(Marfan)综合征(预后很差),先天性心脏病左向右分流型(非紫绀型):房缺(最常见),室缺,10,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄特点,左室充盈时间缩短,左房压力增高,诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭,单纯二尖瓣关闭不全,多能耐受妊娠及分娩,主动脉瓣狭窄,轻型孕妇常能安全渡过,重型也可发生充血性心力衰竭,主动脉瓣关闭不全,孕妇多能耐受,风湿性心脏病二尖瓣狭窄特点,11,妊娠期高血压疾病性心脏病,全身小动脉痉挛,冠状动脉痉挛,心肌缺血坏死,周围小动脉阻力增加,全身组织水、钠潴留,血粘度增加,特点:以左心衰为主的全心衰竭、,有肺动脉高压的表现,常合并其他高危因素:双胎、贫血,心肌负担增加,妊娠期高血压疾病性心脏病 全身小动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌,12,围生期心肌病,无病史,妊娠最后3月,产后6月发生的扩张型心肌病(PPCM),病因不清,心衰及器官栓塞表现,ECG左室肥大,ST段T波异常改变,UCG心腔扩大,LVEF,对症治疗,避免再次妊娠,围生期心肌病无病史,妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病,13,心肌炎,主要表现:,既往无心瓣膜病、冠心病或先心病,在病毒感染后1-3周内出现乏力、心,悸、呼吸困难和心前区不适等,心肌炎主要表现:,14,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。,药物对胎儿的影响,遗传因素的影响,妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、IUGR、胎窘和,15,妊娠合并心脏病诊断,诊断,一妊娠前的病史,一妊娠后的临产表现,一体征,级及以上收缩期杂音,舒张期杂音,各种恶性心律失常,心脏扩大,一EKG,一X线摄片,一超声心动图,妊娠合并心脏病诊断诊断,16,有意义的依据:,妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。,出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。,紫绀、杵状指,持续颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。,心电图有严重的心律失常,如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。,X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,有意义的依据:妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。,17,权威NYHA心功能分级,级,: 无症状,级,:体力活动轻度受限,休息时无症状,级,:体力活动明显受限,休息时好转,级,:即使在安静休息时也有症状,客观分级标准,:根据客观检查手段(EKG、负荷试验、胸片、彩超):,A(无)、B(轻度)、C(中度)、D(重度)级,权威NYHA心功能分级 级: 无症状,18,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。,休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次。,夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气。,肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失。,早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。,19,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,1)可以妊娠:,心脏病变较轻,心功能-级,既往无心衰史及其他并发症者,2)不宜妊娠:,心脏病变较重、心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者,孕期极易发生心衰,均不宜妊娠。,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1)可以妊娠:心脏病变较轻,20,防治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是,心力衰竭和严重感染,。,防治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是,21,未妊娠期,对于有心脏病的育龄妇女,一定要求做到孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度、心功能状态,并确定能否妊娠。,凡不适合妊娠的应采取避孕措施,已有子女的应做绝育手术。,有器质性心脏病的育龄妇女,最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等,再决定是否可以妊娠。,未妊娠期 对于有心脏病的育龄妇女,一定要求做到孕前咨询,22,妊娠期,终止妊娠,孕12周前行人工流产。,妊娠12周以上者可行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰,须在心衰控制后再终止妊娠。,心力衰竭的预防,妊娠期 终止妊娠,23,心力衰竭的预防,充分休息,避免过劳、刺激。,营养:高蛋白、高维生素饮食,体重增长不宜超过1012kg,每周0.5kg。,预防心衰,治疗贫血、上感、妊高征等;,应在内、产科共同监护下继续妊娠,20周前每2周查一次,以后一周一次;酌情住院,;,不主张预防性应用洋地黄,动态观察心脏功能,心力衰竭的预防充分休息,避免过劳、刺激。,24,急性左心衰竭的紧急处理,原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。,取半卧位或坐位,高流量面罩或加压供氧;,适当应用血管扩张剂:,氨茶碱0.25g稀释后缓慢静往,可解除支气管痉挛,减轻呼吸困难,增强心肌收缩力;,速效洋地黄制剂、吗啡;,地塞米松 1020mg静脉注射可降低外周血管阻力,减少回心血量和解除支气管痉挛。,妊娠晚期心衰的患者,原则是待心衰控制后再行产科处理,应放宽剖宫产指征。各种措施均未能奏效,可边控制心衰边紧急剖宫产,急性左心衰竭的紧急处理,25,分娩期,分娩方式的选择,l)阴道分娩:,心功能 I 11级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良好者,可考虑在严密监护下经阴道分娩。,2)剖宫产:,胎儿偏大,产道条件不佳及心功能在III级及III级以上者,均应择期剖宫产,分娩期分娩方式的选择,26,分娩期处理,第一产程:,使产妇保持安静,适当应用地西泮、派替啶等镇静剂,密切注意血压、脉搏、呼吸、心率,及早发现心衰征象,纠正缺氧-吸氧,产程开始后即应给予抗生素预防感染,第二产程:,缩短第二产程、助产,第三产程:,沙袋,预防产后出血,注意补液速度。,分娩期处理 第一产程:,27,产褥期处理,产后观察;,监测心功能、警惕心衰;,抗生素预防感染;,心功能级以上不哺乳。,休息,产褥期处理产后观察;,28,