Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,200,6.08.18,浙江,杭州,肺炎的诊断与治疗进展,施 毅,2006.08.18 浙江杭州肺炎的诊断与治疗进展施 毅,肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变,引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌,肺炎的定义, 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变肺炎的定义,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,社区获得性肺炎,典型肺炎与非典型肺炎,医院获得性肺炎,HAP,、,VAP,、,HCAP,早发性肺炎与晚发性肺炎,肺炎的分类,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎肺炎的分类,社区获得性肺炎,在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,(,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）,平均潜伏期：不明病因者，应按48小时,社区获得性肺炎在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间,CAP,的诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；,发热；,肺实质体征和(或）湿性啰音,WBC1010,9,/L,或30次/分钟,+20,收缩压125次/分钟,+10,实验室和,X,线检查,动脉血,pH,值30,mg/dL,+20,钠250,mg/dL,+10,红细胞压积30%,+10,动脉血氧分压60,mmHg,+10,胸腔积液,+10,PORT 评分标准（续）患者特点评定分数体检结果,CAP,患者,年龄是否50岁,是否合并下列疾病?,恶性肿瘤,充心性心力衰竭,脑血管病,肾脏疾病,肝脏疾病,是否有下列检查异常?,神志改变,脉搏125次/分,呼吸频率30次/分,收缩压90,mmHg,T35,或40 ,级分层,根据,PORT,积分,认定层,NO,NO,NO,YES,YES,YES,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,CAP患者 年龄是否50岁是否合并下列,危险分级,评 分,验证队例,患 者 死亡率（%）,推荐治疗地点,a,3034,0.1,门 诊,130,9333,29.2,住 院,根据,PORT,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,验证队例 a 3034 0.,重症,CAP,的诊断标准,出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现,1,意识障碍。,2,呼吸频率,30,次,/min,。,S1,3,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，需行机械通气治,疗。,4,血压,90/60mmHg,。,5,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,内病变扩大,50%,。,6,少尿：尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或急性肾功能衰,竭需要透析治疗。,S1,是否作为重症的标准,尚需讨论,我国新标准讨论稿,重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的,ATS,重症,CAP,的诊断标准,主要标准 次要标准,1.,需要机械通气,1.,呼吸,30,次,/,分,2.48h,内肺部浸润,2.PaO,2,/FiO,2,250,增大,50,3.,双肺或多叶受累,3.,脓毒性休克,4.,收缩压,90mmHg,4.,急性肾衰,5.,舒张压,60mmHg,诊断,:1,条主要标准或,2,条次要标准,ATS 2001,ATS重症CAP的诊断标准主要标准,CAP,住院治疗的标准,满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗,1,年龄,65,岁。,2,存在基础疾病或相关因素：,慢性阻塞性肺疾病；,糖尿病；,慢性心、肾功能不全；,吸入或易致吸入因素；,近,1,年内因,CAP,住院史；,精神状态改变；,脾切除术后；,慢性酗酒或营养不良。,3,体征异常：,呼吸频率,30,次,/min,；,脉搏,120,次,/min,；,血压,90/60mmHg,；,体温,40,或,35,；,意识障碍；,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,4,实验室和影像学异常,:WBC,2010,9,/L,，或,410,9,/L,，或中性粒细胞计数,110,9,/L,；,呼吸空气时,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，或,PaCO,2,50mmHg,；,血肌酐（,Scr,）,106mol/L,或血尿素氮（,BUN,）,7.1mmol/L,；,Hb,90g/L,或红细胞压积,(HCT),30%,；,血浆白蛋白,2.5g/L,；,败血症或弥漫性血管内凝血（,DIC,）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（,PT,）和部分凝血活酶时间（,PTT,）延长、血小板减少；,X,线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,我国新标准讨论稿,CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件,CAP,入住,ICU,的标准,患者满足下列标准中的,2,条或,2,条以上,：,收缩压,90mmHg,；,多叶肺炎；,PaO,2,/FiO,2,250,；,或下列标准中的,1,条或,1,条以上者,：,需要进行机械通气；,脓毒性休克；,有条件时，建议收住,ICU,治疗,我国新标准讨论稿,CAP入住ICU的标准患者满足下列标准中的2条或2条以上：我,抗菌药物选择,大环内酯类,青霉素,复方磺胺,多西环素,一代头孢,新喹诺酮类,（如左氧沙星、司帕沙星）,常见病原体,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,等,青壮年、无基础疾病之,CAP,初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（,CAP）,诊断和治疗指南（草案）,中华医学会呼吸病学分会,抗菌药物选择常见病原体青壮年、无基础疾病之CAP社区获得性肺,老年人、有/无基础疾病之,CAP,初始经验性抗菌治疗,常见病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,等,抗菌药物选择,二代头孢,-内酰胺类/抑制剂,或联合,大环内酯类,新喹诺酮类,社区获得性肺炎（,CAP）,诊断和治疗指南（草案）,中华医学会呼吸病学分会,老年人、有/无基础疾病之CAP常见病原体抗菌药物选择社区获得,常见病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,复合菌（包括厌氧菌）,需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒等,抗菌药物选择,二代头孢单用，或联合,大环内酯类,头孢噻肟或头孢曲松单,用，或联合,大环内酯类,新喹诺酮类,或,新大环内,酯类,青霉素或一代头孢联合,喹诺酮类,或氨基糖苷类,需住院（不需,ICU,）,之,CAP,初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（,CAP）,诊断和治疗指南（草案）,中华医学会呼吸病学分会,常见病原体抗菌药物选择需住院（不需ICU）之CAP社区获得性,常见病原体,肺炎链球菌,需氧革兰阴性杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,呼吸道病毒,流感嗜血杆菌,等,抗菌药物选择,头孢噻肟或头孢曲松联,合,大环内酯类,具有抗假单胞菌活性的,广谱青霉素/酶抑制剂或,头孢菌素类，或二者,之一联合,大环内酯类,碳青霉烯类,新喹诺酮,联合氨基糖甙,类（青霉素过敏）,重症,CAP,初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（,CAP）,诊断和治疗指南（草案）,中华医学会呼吸病学分会,常见病原体抗菌药物选择重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性,ATS,关于最初经验性治疗（组）,病原体,治疗,肺炎链球菌,新大环内酯类,肺炎支原体,（阿齐霉素或克拉霉素）,肺炎衣原体（单独或作为混合感染）,或,流感嗜血杆菌,多西环素,呼吸道病毒,其它：军团菌、结核菌、地方性真菌,ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链,ATS,关于最初经验性治疗（组）,病原体,治疗,肺炎链球菌（包括,DRSP）,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染（细菌非典型病原体或病毒）,流感嗜血杆菌,肠道,GNB,呼吸道病毒,卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（,ORX）,结核菌、地方性真菌,-,内酰胺类,（口服头孢泊肟、头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）,大环内酯类或多西环素,或,抗肺球氟喹诺酮类 （通常单用）,ATS关于最初经验性治疗（组） 病原体治疗肺炎链,ATS,关于最初经验性治疗（组,A,）,病原体,治疗,肺炎链球菌（包括,DRSP）,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染（细菌非典型病原体）,厌氧菌（,ORX）,病毒,军团菌,其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌,静脉应用,-,内酰胺类,（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）,静脉/口服大环内酯类或,多西环素,或,静脉应用抗肺球,氟喹诺酮类,ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治疗肺炎,ATS,关于最初经验性治疗（组,B,）,病原体,治疗,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,混合感染（单独或作为混合感染）,病毒,军团菌,其它,静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多西环素和,-,内酰胺类,或,抗肺球氟喹诺酮类,ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体治疗肺炎,ATS,关于最初经验性治疗（组,A,）,病原体,治疗,肺炎链球菌（包括,DRSP）,军团菌,流感嗜血杆菌,肠道,GNB,金葡菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,其它,静脉应用,-,内酰胺类，,（头孢噻肟、头孢曲松）,静脉大环内酯类（阿奇霉素）,或,静脉氟喹诺酮类,ATS关于最初经验性治疗（组A） 病原体治疗肺炎,ATS,关于最初经验性治疗（组,B,）,病原体,治疗,前述所有病原体,铜绿假单胞菌,选择性静脉内抗假单胞菌,-,内酰胺类,（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、,哌拉西林/三唑巴坦）,静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）,或,选择性静脉内抗假单胞菌,-,内酰胺类,静脉内氨糖苷类,大环内酯（阿奇）/抗假单胞菌喹诺酮类,ATS关于最初经验性治疗（组B） 病原体,CAP,经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖,6,种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌,ATS,、,IDSA,、,ASCAP,、,CDC,CAP,患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗,CAP,住院患者,ASCAP,共识小组,200,5年,CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体,表,5,社区获得性肺炎抗生素选择（,ASCAP,）,2005,年指南,门诊及住院社区获得性肺炎（,CAP,）患者经验性治疗的抗生素选择（,1,）,患者情况,/,感染病原体,一线抗生素治疗,替代的一线抗生素治疗,无伴发疾病的,CAP,门诊患者,（患者可以接受门诊,/,口服药物治疗，没有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）,阿奇霉素,PO,泰利霉素,PO,（推荐使用），莫西沙星,PO,，或左氧氟沙星,PO,，或克拉霉素,PO,，或加替沙星,PO,，或多西环素,PO,有伴发疾病的,CAP,门诊患者,（患者可以接受门诊,/,口服药物治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，或有其它危险因素如年龄大于,60,岁）,莫西沙星,PO,（推荐使用），或泰利霉素,PO,左氧氟沙星,PO,，或阿奇霉素,PO,，或克拉霉素,PO,，或加替沙星,PO,无需重症监护的住院,CAP,患者,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,莫西沙星,IV,（推荐使用），或左氧氟沙星,IV,，或加替沙星,IV,在护理院中感染,（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）,以及入院的无需重症监护,CAP,患者,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,左氧氟沙星,IV,（推荐使用），或加替沙星,IV,在护理院中感染，并在护理院中接受治疗的,CAP,患者,（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,或,PO,，或左氧氟沙星,IV,或,PO,莫西沙星,IV,或,PO,，或加替沙星,IV,或,PO,，阿莫西林克拉维酸,PO,阿奇霉素,PO,疑诊为假单胞菌感染的重症,CAP,住院患者,（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）,头孢他啶,IV,氨基糖甙类,IV,阿奇霉素,IV,，或亚胺培南,IV,氨基糖甙类,IV,左氧氟沙星,IV,头孢他啶,IV,氨基糖甙类,IV,左氧氟沙星,IV,，或哌拉西林,IV,氨基糖甙类,IV,阿奇霉素,IV,合并慢性酒精中毒的,CAP,住院患者,（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,克林霉素,IV,，或厄他培南,IV,阿奇霉素,IV,（上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时），或左氧氟沙星,IV,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南,表,5,社区获得性肺炎抗生素选择（,ASCAP,）,2005,年指南,门诊及住院社区获得性肺炎（,CAP,）患者经验性治疗的抗生素选择（,2,）,患者情况,/,感染病原体,一线抗生素治疗,替代的一线抗生素治疗,疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗生素高危因素的严重菌血症的,CAP,大环内酯类和,/,或青霉素，但对广谱喹诺酮类药物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感,头孢曲松,IV,莫西沙星,IV,头孢曲松,IV,左氧氟沙星,IV,伴有器质性肺病的重度,CAP,患者,（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌和或发生多重细菌感染的风险较大,头孢他啶,IV,氨基糖苷类,IV,阿奇霉素,IV,（推荐使用），或亚胺培南,IV,氨基糖苷类,IV,左氧氟沙星,IV,头孢他啶,IV,氨基糖苷类,IV,左氧氟沙星,IV,，或哌拉西林,IV,氨基糖苷类,IV,阿奇霉素,IV,疑诊为吸入性感染的,CAP,患者,（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的风险较大）,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,克林霉素,IV,左氧氟沙星,IV,克林霉素,IV,，厄他培南,IV,阿奇霉素,IV,，或加替沙星,IV,克林霉素,IV,疑诊为,MRSA,感染的,CAP,患者,（如患者曾有因,MRSA,感染的住院史，或其居住的场所曾有,50%,以上的,MRSA,发病率）,莫西沙星,IV,利奈唑胺,IV,，或莫西沙星,IV,万古霉素,IV,左氧氟沙星,IV,万古霉素,IV,，或头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,利奈唑胺,IV,需,ICU,监护的重度,CAP,患者,（不怀疑假单胞菌属感染）,头孢曲松,IV,左氧氟沙星,IV,，或头孢曲松,IV,莫西沙星,IV,头孢曲松,IV,阿奇霉素,IV,需,ICU,监护的重度,CAP,患者,(,如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）,头孢他啶,IV,氨基糖苷类,IV,阿奇霉素,IV,（推荐使用），或亚胺培南,IV,氨基糖苷类,IV,左氧氟沙星,IV,头孢他啶,IV,氨基糖苷类,IV,左氧氟沙星,IV,，或哌拉西林,IV,氨基糖苷类,IV,阿奇霉素,IV,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南,Am J Med 1999;106:385,CAP,流行病学调查对抗菌治疗的启示,不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要,混合感染多见（20%30）,经验性治疗推荐,内酰胺类大环内酯类，,或,单用新喹诺酮抗菌素,Am J Med 1999;106:385CAP流行病学调查,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,ICU Patients,Non-ICU Patients,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data.,Clin Chest Med,. 20:303-315.,ICU Patients Non-ICU Pati,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁,%,Susceptible,2004,2003,北京协和医院王辉，陈民钧等,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁% Susceptib,%,Susceptible,2004,2003,中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁,北京协和医院王辉，陈民钧等,% Susceptible20042003中国10家教学医院,中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁,2004,2003,北京协和医院王辉，陈民钧等,%,Susceptible,中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁20042003北京协和,中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁,2004,2003,北京协和医院王辉，陈民钧等,%,Susceptible,中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁20042003北京协,中国,ESBL,的发生率变迁,%,*,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data,#,CMS data, 10 hospitals in China.,year,*,*,#,#,中国ESBL的发生率变迁%* Wang H, Chen,ESBL+,菌株对8种抗生素的敏感性,2004,年，中国10家医院(,MIC),S,北京协和医院王辉，陈民钧等,ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院,一、,HAP,的定义,一、HAP的定义,医院内获得性肺炎（,Hospital Acquired Pneumonia,，,HAP,），简称院内肺炎,是指患者在入院时不存在、入院,48h,后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,HAP,定义,医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pne,HAP,的分组,无危险因素（轻、中度）,组,（重度早发）,有危险因素（轻、中度）,组,有危险因素（重度）,组,无危险因素（重度晚发）,（,ATS,，,1995,）,HAP的分组无危险因素（轻、中度） 组,05年,ATS,指南与96年指南定义的比较,HAP,涵盖范围扩大和界定更明确,HAP：,无气管插管患者在入住医院病房48,h,后发生的肺炎,VAP：,气管插管48-72,h,后发生的肺炎，某些,HAP,病情加重而,需要插管其处理与,VAP,相似,HCAP,（,Health Care Associated Pneumonia,）：,下列肺炎病人,最近9,0,天在急性护理医院住过2,-3,天；,居住在护理之家或长期护理机构；,在医院或门诊部接受透析治疗。,05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界,05年,ATS,指南,HAP,的分组,病人分组由原来3组变为2组,无多重耐药（,MDR,）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（,组,）,晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（,组,）,05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组,多重耐药（,MDR,）病原体,引起,HAP,、,VAP,和,HCAP,的危险因素,迟发型,HAP,和,VAP,（第,5,天或以后）。,由多重耐药（,MDR,）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。,90,天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型,HAP,患者。,这类患者发生,MDR,病原体感染的危险性更大，必须和迟发性,HAP,或,VAP,患者接受相似的治疗。,在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。,免疫抑制性疾病和,/,或治疗。,多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险,2005 ATS,指南,MDR,引起,HAP,、,HCAP,和,VCA,的危险因素,先前,90d,内接受过抗菌药物,住院,5d,当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药,HCAP,存在危险因素,最近,90d,内住院,2,次,居住在护理之家或扩大护理机构,家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）,30d,内长期透析治疗,家庭伤口护理,家庭成员携带,MDR,病原体,免疫抑制性疾病和,/,或治疗,2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的,二、,HAP,的抗菌治疗,二、HAP的抗菌治疗,重症,HAP,经验性抗菌治疗推荐方案,HAP,分类,成立诊断,有危险因素 无危险因素,轻中症 重症 重症 轻中症,早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第,组 第,组 第,组,重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类,不同组别,HAP,的经验性抗菌治疗,(1),第,组,核心病原体 核心抗生素,肺链,-CS,或非,AP-CS,MSSA,酶抑制剂复合制剂,流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：,肠道,GMB,氟喹诺酮,大肠 克林氨曲南,肺克,变形,沙雷,ATS,不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第组ATS,第,组,危险因素 核心病原体 核心抗生素,颅脑外科、吸入 厌氧菌 克林或酶抑制剂,（,Amp/sub,，,Amo/cl,）,昏迷、糖尿病、肾 金葡菌 糖肽类,衰、头颅外伤,高剂量激素 军团菌 大环内酯类,喹诺酮类,利福平,常住,ICU,、激素、 绿脓杆菌 同,组,长期,AB,治疗,COPD,等结构性肺病,不同组别,HAP,的经验性抗菌治疗,(2),ATS,第组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)ATS,第,组,除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌,绿脓杆菌,AP-lact,肠杆菌科,+,（产,ESBL,，产,AmpC,酶）,APAM/FQ,（,CIP,）,+ATZ,不动杆菌,MRSA,糖肽类,不同组别,HAP,的经验性抗菌治疗,(3),ATS,第组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)ATS,无,MDR,已知危险因素、早发性、任何严重度,HAP,、,VAP,的最初经验型治疗,可能病原体,推荐抗菌药物,肺炎链球菌,头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林,/,舒巴坦，或厄他培南,流感嗜血杆菌,MSSA,敏感的肠道,GNB,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,变形杆菌,沙雷菌属,无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最,杭州肺炎指南会ppt课件,晚发、,MDR,危险因素和所有重症肺炎经验治疗,MDR,铜绿（,PA,）,产,ESBL,肺克,不动杆菌,抗,PA,头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗,PA,碳青霉烯类（泰能，美平），或,-lact/,酶抑制剂（哌拉西林,/,他唑巴坦）,+,抗,PA-FQs,（环丙、左氧），或,AMG,（阿米卡星、庆大、妥布）,MRS,利奈唑烷或万古,军团菌,MAL,或,FQs,AJRCCM 2005,；,171,：,388,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR抗PA头孢类,病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。,抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。,病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,1 3 5 10 15 20,S. pneumoniae,H. influenzae,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P. aeruginosa,Acinetobacter,X.maltophilia,HAP days,不同时期发生,HAP,的可能病原体,HAP Early phraseHAP Middle Phr,病原学的地区差异,%,Rello, et al.,Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608,Hacettepe University MICU, 2000,巴塞罗那,塞维利亚,巴黎,安卡拉,蒙得维迪亚,病原学的地区差异%Rello, et al. Am J Re,VAP,患者病原耐药的危险因素,135,病例（,ICU,）,变量,OR,P,既往机械通气,7,天6,.0,.009,既往抗生素治疗,13,.5,7 天,/,既往抗生素治疗,Trouillet, et al.,Am J Respir Crit Care Med.,1998;157:531,VAP患者病原耐药的危险因素机械通气 7 天 / 既往抗生,三、抗菌治疗开始时间,三、抗菌治疗开始时间,治疗,HAP,、,VAP,和,HCAP,的主要原则之一：,对于,HAP,、,VAP,和,HCAP,，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素,强调以,适当的剂量,进行,早期适当的抗菌药物治疗,新的,ATS,指南建议,治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VA,院内获得性肺炎恰当使用,抗生素的重要性,n=100,%,死亡率,n=430,n=65,n=177,n=130,院内获得性肺炎恰当使用n=100%n=430n=65n=17,起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,Adapted with permission from Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,医院死亡率 (%),不适当治疗 适当治疗,p0.001,p0.001,在一项针对重症监护病房内感染患者 (,n=655),的前瞻性定群研究中，,接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with,ICU,起始不适当治疗的重症,HAP,或败血症患者的死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*,死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率,*,包括,HAP,患者,*,血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394.,Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685.,Rello J et al.,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:196-200.,Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420.,Ibrahim EH at al.,Chest,2000;118:146-155.,Harbarth S et al.,Am J Med,2003;115:529-535.,Valles J et al.,Chest,2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20,支气管肺泡灌洗（,BAL,）阳性的院内获得性肺炎患者的死亡率,Luna, et al.,Chest.,1997;111:676,死亡率 (%),P.001,P=NS,P=NS,23,例患者在,BAL,出结果时已经死亡,BAL,前,BAL,后,后结果,支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院内获得性肺炎患者的死亡率L,早期及时抗生素治疗的重要性,Findings from prospective study of 107 patients with VAP,Initially delayed appropriate antibiotic therapy,（,IDAAT,）,:,抗生素在符合,VAP,诊断后,24h,应用,30.8%,（,33 of 107,）,with IDAAT,75.8%,（,25/33,）,of IDAAT due to a,delay in writing the antibiotic order,Hospital mortality,69.7% in IDAAT,28.4% in those without,Iregui M et al.,Chest.,2002, 122: 262268,早期及时抗生素治疗的重要性Findings from pro,早期及时抗生素治疗的重要性,In a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patients,Administering antibiotics,within 4 h,of hospital arrival was associated with improved survival.,Houck PM et al.,Arch Intern Med.,2004, 164: 637644,早期及时抗生素治疗的重要性In a retrospectiv,延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响,136 pats restrospectively assessed,Study from 1/1/98 to 12/31/01 at Seoul National University Hosp,Antimicrobials: Pip 21%, Ceftazidime 35%, Cipro 18%, IMP 9%,89% nosocomial inf; 39% mortality,Multivariate risks for mortality: ssepsis, pneumonia, therapy delay,Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51,延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响136 pats restr,Impact of delayed therapy for P aeruginosa Bacteremia,Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51,Impact of delayed therapy for,Antibiotic therapy,1. Grade E,Intravenous antibiotic therapy should be started within,1,st,h,of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained,Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555,Antibiotic therapy1. Grade EGu,严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整,结果是死亡率升高,Kollef MH et aL Chest 1999115462,474,lbrahim EH et aL Chest Z000,：,118,：,146,155,AhareZ,hrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99,Kollef MH et aL Chest 1998,：,113,：,412,42O,Luna CM et aL Chest 1997111,：,676,68,6Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997,TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998,；,157,：,53,SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001,；,27:533,548,严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行,四、抗菌治疗的剂量和疗程,四、抗菌治疗的剂量和疗程,晚发或,MDRHAP,VAP,HCAP,最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗,PA,头孢类,氨基糖苷类,CEF,1.0-2.0，,q8-12h,GM,7,mg/kgd,CTD,2.0，,q8h,TBM,7,mg/kgd,碳青霉烯,AMK,20,mg/kgd,IMP,0.5，,q6h,或1.0，,q8h,抗,PA-FQS,MEP,1.0，,q8h,LVF,750,mg qd,CIP,400,mg q8h,-,L/-LAI,万古霉素,15,mg/kg q12h,PiP/Taz,4.5，,q6h,利奈唑烷,600,mg q12h,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉,（,1,）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效,。,（,2,）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗,。,（,3,）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗,VAP,中的价值,，,但在,MDRGNB,感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗,。,合理应用抗生素的要点和建议,（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。合理应用抗,（,1,）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，,AMG,应在应用后5-7,d,停药（,III）。,（,2,）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21,d,缩短至7,d，,只要证明病原体不是,PA，,而且具有良好治疗反应（,I）。,HAP,抗生素治疗的疗程建议,（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效,五、特殊病原体的抗菌治疗,五、特殊病原体的抗菌治疗,（,1,）,铜绿假单胞菌,感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（,II）。,（,2,）对,不动杆菌,最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素,;,部分病例对四环素类如米诺环素有效,;,新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（,II）。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,1,）,（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。,（,3,）如果分离到,产,ESBL,的肠杆菌科细菌,，应避免使用第三代头孢菌素,，,最有效的药物是碳青霉烯类（,II）,。,（,4,）,MDRGNB,肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（,III）。,需要更多的研究证实。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,2,）,（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头,（,5,）利奈唑烷是除万古之外治疗,MRSA,-VAP,的一种新选择（,II）。,对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（,III）。,（,6,）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（,heterogeneity）,包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（,II）。,MDR,病原菌抗生素治疗的要点和建议（,3,）,（5）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（,六、抗菌治疗的流程,六、抗菌治疗的流程,可疑,HAP, VAP,或,HCAP,的治疗策略,-2005,ATS,指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,怀疑患有,HAP, VAP,或,HCAP,获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检,除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗,48,72,小时临床改善,否,是,寻找其它病原体、