单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正确认识他汀治疗卒中的获益,他汀防治卒中应用中的几点思考,病例简介,男性，56岁，已婚工人。有可疑HTN史3-4年，未正规治疗，平素血压130/85mmHg。长期吸烟（30支/日，40年）和饮酒（啤酒1瓶/日，大于20年）。无特殊职业史、个人史和家族史。,2006年10月28日骑车时突然感左侧肢体麻木、无力、摔倒在地，无意识障碍，无恶心、呕吐、眩晕，10分钟后站立时再次摔倒，遂来我院急诊。查体：BP120/80 mmHg，左侧肢体肌力3级。头CT示右枕叶低密度灶、右半卵圆区小低密度灶。给予ASA和依达拉奉治疗。24小时后症状加重，肌力0级，收住院。,病例简介,入院查体,：BP130/80 mmHg。神志清，构音好，左下视野缺损，余颅神经基本正常；左侧肢体肌张力低、肌力0级、左偏身痛觉减退。NIHSS评分9分。,治疗经过,：予以ASA、依达拉奉、他汀（9天后因血脂正常而停）、左洛复治疗和康复锻炼。期间血压在100/70140/90 mmHg。,病例简介,辅助检查,：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸、B12水平、血沉、CRP、空腹血糖、糖化血红蛋白正常。,TG 1.23mmol/L，TC 3.82 mmol/L，LDL-C 2.26 mmol/L，HDL-C 1.45 mmol/L,EKG正常。胸平片正常。,左右颈动脉分叉处IMT=0.8，内膜面毛糙，未见斑块，右颈动脉阻力高，流速偏慢。,问题思考,早期流行病学研究发现存在相关，如檀香山心脏计划中7850例亚洲裔人群随访18年，脑出血与胆固醇血症呈负相关。对69000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇血症呈负相关。MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115mmHg时，胆固醇水平低（小于160mmhg/dL）与出血相关。,但是这些早期的流行病学研究存在重要缺陷，如未能排除可能伴随的社会经济因素（营养不良、酗酒）；未能得到各种临床试验的证实；其实老年人中3-5%有无症状的出血（如T2*可见），之前的研究未考虑到。,他汀使用与出血危险,积极降胆固醇预防卒中再发,SPARCL:缺血性和出血性卒中（事后分析）,16,12,8,4,0,0,1,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,缺血性或出血性卒中（%）,安慰剂组 缺血性,阿托伐他汀组 缺血性,阿托伐他汀组 出血性,安慰剂组 出血性,出血性HR（95%CI）=1.68(1.09,2.59),缺血性HR（95%CI）=0.79(0.66,0.95),未调整HR,SPARCL:单变量回归模型：基线特征,出血性卒中风险,OR(95%CI),P,与治疗组作用(P),出血性卒中作为入选事件,6.17(3.09,12.29),0.001,0.24,男性,1.60(1.10,2.53),0.04,0.31,高血压史,1.56(0.98,2.48),0.06,0.47,年龄（10年递增）,1.40(1.15,1.72),0.001,0.68,无显著性,距离入选事件的时间（30天递增）,基线总胆固醇（TC）或LDL-C（10mg/dL递增）,糖尿病,吸烟,血压,抗血栓治疗,1.9%有出血性卒中作为入选事件,SPARCL:多因素回归分析：基线特征&随血压变化时间,出血性卒中风险,OR（95%CI）,P,阿托伐他汀治疗,1.69(1.10,2.60),0.02,出血性作为入选事件,5.81(2.91,11.60),0.001,男性,1.77(1.11,2.81),0.02,年龄（10年递增）,1.37(1.12,1.69),0.003,血压,前期高血压,1期高血压,2期高血压,3.18(0.76,13.34),3.49(0.83,14.61),6.19(1.47,26.11),0.01,0.11,0.09,0.01,治疗 X 入选事件相互作用，P=0.20,治疗 X 高血压相互作用，P=0.25,前期高血压：SBP 120-139 或 DBP 80-89,1期高血压：SBP 140-159 或 DBP 90-99,2期高血压：SBP 169 或 DBP 100,主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,16,RR,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,次要终点：到发生卒中或TIA的时间,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23,RR,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P,风险，也不应该阻碍我们使用他汀,现在要做的是冷静分析造成出血的原因，以减少使用他汀引起脑出血的风险,问题思考,急性期是否该使用他汀？,经治医生,按照我科常规使用了他汀，但上级医师见到LDL-C为2.26mmol/L，认为不高，故在使用9天后停止使用。,理由：目前没有级证据推荐急性期使用他汀，该患者LDL-C低于2.6mmol/L。,Dr.Moonis,the Stroke Prevention Clinic at the University of Massachusetts Memorial Medical Center in Worcester,比较852例急性卒中患者，分卒中前、卒中2周内和从未用过他汀3组，平均 NIHSS 为 13.13.8,12.94.1,和 13.13.7。,多变量logistic回归分析提示卒中2周内用他汀组的MRS,NIHSS和 BI 好的OR分别为 1.72,1.84,和 1.57,。,他汀对急性卒中的影响,BMC medicine 2004,他汀对急性卒中的影响,讨论问题,支持急性期使用他汀的理由：,Cincinnati 大学回顾1678例首发卒中患者，215例有高胆固醇血症使用他汀者的90天病死率比1285例对照（无高胆固醇血症或未使用过他汀者）低。而130例有高胆固醇血症但未使用他汀者的病死率则高于对照。,Neurology.2006;66(suppl 2):A190,Columbia大学2005年报道650例缺血性卒中患者中，57例发病前服用过他汀，他们的病情轻、临床恶化少（6%对18%），90天病死率低（1.8%对10.6%）。,Neurology.2005;65:253-258,讨论问题,支持急性期使用他汀的理由：,UCLA回顾总结32个中心1256例缺血性卒中患者，48小时内病死率在使用他汀者中比未使用者下降80%，而且使用者的平均住院时间比未使用者短,Stroke.2006;37:625,UCLA报道前瞻观察92例动脉粥样硬化性卒中患者发病后即用他汀，出院3月后94%仍然使用，88%的患者的LDL-C小于100mg/dL（下降36%）。,Neurology.2006;66(suppl 2):A25,急性期使用他汀不仅改善预后，而且提高治疗依从性,提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键,研究表明，患者入院即开始他汀治疗可以，显著提高出院后6个月他汀服用依从性3倍之多,入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段,In Hospital Initiation of Lipid-Lowering Therapy After Coronary Intervention as a Predictor of Long-term,Unilization,.Herbert D.,Aronowk,Gian,M.,Novaro,Michael S.Lauer.Et al.Arch Intern Med,2003;163:2576-2582,-降低 LDL,-斑块稳定：,巨噬细胞,平滑肌细胞,免疫反应,脂质核,氧化的LDL,-改善内皮细胞功能,-减少出血压力,-减少血小板凝聚,-减少血栓形成，促进纤溶,Delanty N,Vaughan CJ.Stroke 1997;28:2315-2320.,预防脑卒中：益处的潜在机制,statins,讨论问题,患者需要长期用他汀吗？,该患者没有确切的高血压，糖尿病，心脏病，TC和LDL-C的水平均不高，可以不用。,动脉粥样硬化,伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变,/,破裂,内皮功能失调,10,岁开始,30,岁开始,40,岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.,控制危险因素时间越长疗效越佳,20%,statin,CCB,ASA,20%,30%,他汀预防缺血性卒中/TIA专家共识：按卒中危险分层，卒中二级预防LDL-C要达到不同目标值,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下,任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L,（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（100mg/dl）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（100mg/dl）,或,降低幅度,30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,病例分析-总结,该患者有长期吸烟和颅内动脉严重狭窄，属于极高危人群，诊断为分水岭梗死和颅内动脉狭窄,可以在急性期使用他汀,虽然患者的LDL-C 在2.26mmol/L，仍应该二级预防，长期使用他汀（即使血脂“正常”！）,使用他汀要点,严,：充分认识和掌握危险因素,分层,早,：积极在急性期使用,长,：应该长期使用进行二级预防,安全性不差于阿司匹林,应注意积累经验,对动脉粥样硬化的干预策略,Plaque instability,and thrombus,Oxidation,Inflammation,Endothelial dysfunction,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,早期干预,严格控制,长期治疗,