单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管,4,部分,，,位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点,。,胆囊的解剖,胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏,功能,1,储存胆汁,2,浓缩胆汁,3,分泌粘液,4,排空,功能 1储存胆汁,胆囊三角,（,Colot,三角）是由,胆囊管,、,肝总管,、,肝下缘,所构成的三角区，其内有,胆囊动脉,穿行，是胆道手术易发生误伤的区域,。,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的,腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石术护理配合ppt课件,定义,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。,胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,定义 胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道,分类,按结石成分,:,胆固醇结石,胆色素结石,（,1,）黑色胆色素结石,（,2,）棕色胆色素结石,混合型结石,其中以胆固醇结石最为多见。,分类按结石成分:,分类,按部位分,:,胆囊结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,分类按部位分:壶腹部嵌顿结石,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。,胆道梗阻,胆囊功能异常,胆管异物，如虫卵或成虫的残体,其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关,。,病因,临床表现,胆囊结石：,症状,：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。,腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张,墨菲,氏（,Murphy,）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）,右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现胆囊结石：,临床表现,肝外胆管结石：,消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等,。,Charcot,（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸,当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现,Reynolds,（雷诺）五联症：,Charcot,（夏柯）三联症,+,休克,+,中枢神经系统受抑制,。,肝内胆管结石,：,临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,临床表现肝外胆管结石：,诊 断,B,超,ERCP,CT,MRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,诊 断B超 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗,非手术疗法主要适应证,初次发作的青年患者；,经非手术治疗症状迅速缓解者；,临床症状不典型者；,发病已逾,3,天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,胆石症的治疗 急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控,胆石症的治疗,手术疗法适应症,长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效,X,线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿,胆结石大于,2cm,，症状发作频繁者,胆囊造影时胆囊不显影,病程超过,5,年，年龄在,50,岁以上的女性病人,胆囊萎缩或瓷样胆囊,胆石症的治疗手术疗法适应症,手术治疗方法,1.,胆囊切除术,，,是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。,2.,肝外胆管结石常用手术方法：,（,1,）,胆总管切开取石加,T,管引流术,（,2,）胆肠吻合术,（,3,）,Oddi,括约肌成形术,（,4,）经内镜,Oddi,括约肌切开取石术,3.,肝内胆管结石常用手术方法：,（,1,）高位胆管切开取石,（,2,）去除肝内病灶,（,3,）胆肠内引流,手术治疗方法1.胆囊切除术，是治疗胆囊结石的首选方法，根据病,病例概要,何可群、女、,44,岁,于,2,周前进食油腻后出现右上腹痛，胀痛，后逐渐成为阵发性绞痛，伴有肩背部放射痛，伴有恶心，无寒战高热，皮肤巩膜无黄染，来我院急诊，急诊给予抗炎，解痉，止痛治疗后有所好转。本次入院,3,天前，患者再次出现右上腹痛，胀痛，伴有恶心，无寒战高热，再次来我院急诊。,急查血常规：白细胞,1210 9,中性粒细胞,84%,生化 尿淀粉酶,806,上腹部,CT,急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石，,胆总管轻度扩张,外科医师查体后 拟胆囊结石伴急性胆囊炎，胆总管结石收入院，入院后,完善入院的相关检查,对症支持治疗,复查腹部,MRI,及,B,超，了解胆囊及胆管情况,准备择期手术治疗行 腹腔镜下胆囊切除,+,胆总管切开取石,病例概要何可群、女、44岁于2周前进食油腻后出现右上腹痛，,护理诊断,疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关,护理措施：1 观察患者疼痛的性质及持续时间,2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等,3 密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或,病人主诉不适，立即通知医生,4 术中遵医嘱使用止痛药,5 严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔,6 指导病人减轻疼痛的方法：,a 给予吸氧，尽量深呼吸,b 分散注意力与病人进行交谈,护理诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关,护理措施：1 巡回护士与患者多交流，讲解相关 知识，减,轻心理压力，分散注意力,2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心,给予解答，保持情绪稳定,3 密切观察病情变化,有感染的危险:与手术切口有关,护理措施：1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操,2 器械护士在配合手术时感染器械分开放置,3 注意保暖预防感冒等并发症,护理诊断焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关,物品准备,仪器设备准备:,腹腔镜及配套的光源、传导系统、二氧化碳气腹装置、胆道镜、,CB,机（备用）。,器械准备:,A.专用器械:一次性鞘卡、镜头、光纤、电凝线、二氧化碳管、普外科腹腔镜器械。B.基本器械：组织钳、有齿镊、刀柄、布巾钳、弯止血钳、线剪、持针器等。,一般物品准备：,敷料一套、腹腔镜包、纱布、胖圆针、大角针、镜套、可吸收缝合线、注射器、小敷贴、,T,管、一次性输血器。,物品准备仪器设备准备:,手术麻醉与体位,麻醉方法：全麻,手术体位：仰卧位（,打孔成功后，采用头高足低,，,向左倾斜,10,15,，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露,Calot,三角）,手术麻醉与体位麻醉方法：全麻,手术步骤,常规消毒铺巾（,消毒范围,：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线,),连接镜头、光纤、二氧化碳管、电凝线（纱布，组织钳固定）,手术步骤常规消毒铺巾（消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两,手术步骤,腹腔穿刺，放置鞘卡,A(,观察孔,),：,脐部,。递刀片两把巾，递气腹针，5毫升注射器，建立气腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔镜用,B(,主操作孔,),：,剑突下：,输卵管抓钳,C(,辅助操作孔,),：,右侧肋缘下锁骨中线处：,弯钳,D(,第二辅助孔,),：,右侧腋前线肋缘下：,弹簧钳,B,C,D,A,手术步骤腹腔穿刺，放置鞘卡BCDA,手术步骤,暴露肝、十二指肠韧带,：抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解剖,calot,三角,。,处理,胆囊管及胆囊动脉,：游离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭，递腔镜剪刀剪断。,手术步骤暴露肝、十二指肠韧带：抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起,腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石术护理配合ppt课件,递电钩分离胆囊,递电凝棒电凝胆囊床,止血,递电钩分离胆囊,手术步骤,置双显像系统，连接胆道镜,手术步骤置双显像系统，连接胆道镜,手术步骤,在胆总管前壁切开,1.5,2.0cm,的切口,用胆道镜探查,置入胆道镜，对左右肝管，胆总管下段进行,探察。,手术步骤 在胆总管前壁切开1.52.0cm的切口,用胆道镜,手术步骤,必要时用取石篮取出结石，放置,T,管术中造影。,确认无结石后，用,3-0,微乔缝合胆囊管。,取胆囊。,冲洗腹腔并检查,胆囊床有无渗血、,胆总管有无渗出,。,放置引流管。,手术结束。,手术步骤 必要时用取石篮取出结石，放置T管术中造影。,附：胆道镜使用注意事项,一、在钳子管道中插入手术附件时，应保持镜子前端角度平直，即没有打角度，以避免附件刮伤内部管道；,二、镜子内部为玻璃纤维，塑料管道，及橡胶部件，避免弯折，如确需盘曲，半径不得小于,25CM,，插入管不得弯曲呈锐角；,三、暂不使用时，请在专用内镜储存柜中垂直悬挂，并保持内镜内外管 道的干燥；,四、每次清洗前认真检查内镜外观，发现异常或破损，当即避免全浸泡清洗和消毒，使用湿棉布擦拭干净并电话通知厂家相关工程师；,五、在操作过程中如需送镜，请尽量用手或者其他具有柔软先端部的器械送镜，严禁使用具有坚硬锐利先端部的钳子或镊子送镜；,六、连接适配器和镜子时，必须注意保持用力均匀，平稳旋转至卡口尽头，严禁在适配器连接不到位的情况下使用胆道镜，以防止意外掉落；,七、当镜子和适配器悬挂于台车时，应将台车推至安全位置并将镜子放置平稳，注意避免人为碰撞导致内镜损坏；,八、内镜清洗时请确认,ETO,帽取下，而当进行低温等离子及环氧乙烷等需预抽真空的消毒方法时，请确认,ETO,帽盖上。,附：胆道镜使用注意事项一、在钳子管道中插入手术附件时，应保,问题,1.,何为胆囊三角？,2.,穿刺鞘卡的位置？,3.,腹腔镜气腹的压力是多少？,问题1.何为胆囊三角？,腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石术护理配合ppt课件,谢 谢,谢 谢,