单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 位 妊 娠,定义：,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠,习称宫外孕。,异位妊娠的发生部位,1,输卵管壶腹部妊娠,78,2,输卵管峡部妊娠,12,3,输卵管伞部妊娠,5,4,输卵管间质部妊娠,2,3,5,腹腔妊娠,1,2,6,阔韧带妊娠,0.5,7,卵巢妊娠,1,8,宫颈妊娠,0.5,输 卵 管 妊 娠,病因：,1.,输卵管炎症,2.,输卵管手术,3.,输卵管发育不良或功能异常,4.,辅助生育技术,5.,避孕失败,6.,其他,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠,多在输卵管妊娠,812,周发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于,输卵管峡部,妊娠,发病多在输卵管妊娠,6,周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克,输卵管,间质部,妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕,12-16,周。,输卵管妊娠时孕卵的着床部位,1,、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂,2,、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。,或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的,HCG,维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。,如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。,如胚胎死亡，内膜尚可见,A-S,反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应,甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S,反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。,这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临 床 表 现,症状,:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥、休克,腹部包块,体征,:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,症状,停,经,史 （,68,周），约有,2030%,的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：,腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而,细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时,间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过,38C,。,腹部检查：下腹压痛、反跳痛,移动性浊音（出血量,500ml),腹部包块,盆腔检查,:,阴道,后穹隆饱满、触痛,宫颈摇摆痛或举痛,-,主要体征之一,子宫稍大变软,子宫一侧或后方触及包块,子宫有漂浮感,双合诊,辅助检查,妊娠实验,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,辅助诊断,妊娠实验,测定尿,HCG,或血,-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。,-HCG,阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断,B,超,超声诊断,B,超对诊断异位妊娠有价值,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的方法,适用于疑有腹腔内出血的病人,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,若抽出,暗红色不凝固,的血液，为阳性，则为血腹症存在。,若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置,10,分钟左右，即可凝结。,因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断,腹腔镜检查,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于,输卵管未破裂或流产早期患者,，同时适于与,原因不明的急腹症鉴别,。,若腹腔大量出血或伴休克者，,禁做,腹腔镜检查,辅助诊断,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,诊断,症状,体征,辅助检查,输卵管妊娠的鉴别诊断,1,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,两下腹持续性疼痛,转移性右下腹痛,下腹一侧突发疼痛,下腹一侧突发疼痛,阴道流血,量少,色暗可有蜕膜,由少到多,无,无,无或如经量,无,休克,程度与外出血不成比例,程度与外出血成比例,无,无,无或较轻,无,体温,正常或稍低,正常,高,高,正常,稍高,输卵管妊娠的鉴别诊断,2,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性,阑尾炎,黄体,破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检查,宫颈摇举痛,宫旁扪及包块,宫口稍开,子宫增大变软,举宫颈时两下腹疼,无包块,直肠指诊右侧高位压疼,一侧附件压疼,无包块,宫颈举疼,触及肿块,白细胞记数,/,/,血红蛋白,下降,正常或稍低,正常,正常,下降,正常,后穹隆穿刺,不凝血,阴,渗出液或脓液,阴,血液,阴,-HCG,检测,+,+,B,型超声,一侧附件低回声可见孕囊,宫内见孕囊,双附件低回声,子宫附件无异常,一侧附件低回声,一侧附件低回声,边缘清晰,治疗,期待疗法,药物治疗,化学药物治疗,中药治疗,手术疗法,根治手术 切除患侧输,卵,管,保守手术 保留输卵管,腹腔镜手术,期待疗法,疼痛轻微，出血少,随诊可靠；,无发生破裂证据,血,-HCG 1000U/L,且继续下降,输卵管妊娠包块直径,3cm,、或未触及,无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗,条件,：无药物治疗禁忌症,未发生破裂或流产,输卵管妊娠直径,4cm,、,无明显内出血,血,-HCG 2000U,用法：,甲氨蝶呤（,MTX,）,:,MTX 0.4mg/kg.d im qd5,MTX 50mg im qod(1,、,3,、,5,、,7),四氢叶酸钙,5mg im qod(2,、,4,、,6,、,8),MTX 50mg/m,2,im,MTX 50mg,局部注射（,B,超或腹腔镜）,监测：,治疗第,4,、,7,天测,血,-HCG,，若下降,15%,重复治疗。,每周复查,-HCG,，至降至,5U/L.,B,超,中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者,随诊不可靠者,期待疗法或药物治疗禁忌症者,保守手术,（,1,）适应症,有生育要求女性。,对侧输卵管已切除或有明显病变者,（,2,）手术方式,妊娠物挤出术（伞部）,输卵管切开取胚术,输卵管节段切除,-,断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠,：,指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。,参考标准：,（,1,）保守性手术后血,HCG,水平升高，或在同侧输卵管,查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治,疗。,（,2,）术后血,HCG,水平升高或术后,3,天血,HCG,下降,20%,，或术后,2,周下降,10%,（,3,）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的,表现。,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。,切开输卵管，吸出胚胎，注入药物,常用药物,MTX,其它异位妊娠,宫颈妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,子宫残角妊娠,