,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示,白 玲,西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院,貌似急性左心衰的血小板增多症致肺栓塞一例患者的启示白 玲,1,病例简介,患者男性，66岁。,活动后气短、晕厥40余天，加重11小时,40天前患者于晨起大便后感气短，随之晕厥，伴大、小便丧失。约1分钟后意识清醒，此后活动时感胸闷气短。半月前于本地一家医院行冠脉造影示：“LAD7段心肌桥，收缩狭窄30%”。11小时前晨起大便后再次出现胸闷气短，不能平卧，急转入我院。,病例简介患者男性，66岁。,2,既往史及个人史,既往高血压病史10余年，最高血压190/110mmHg，服用罗布麻降压治疗，血压未监测。,生于陕西省富平县，农民，吸烟30余年，每日半包。无饮酒嗜好。配偶因”冠心病“已病故，育有3子1女均体健。,家族中无特殊疾病,既往史及个人史既往高血压病史10余年，最高血压190/110,3,体格检查,体温36.5，脉搏97次/分，呼吸30次/分，血压180/140mmHg。,全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。,颜面及肢端发绀,。,颈静脉怒张。,双肺满布喘鸣及湿罗音。,心界稍向左下扩大，心率97次/分，律齐，,P2A2,，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。,肝、脾不大。,双下肢无水肿。,体格检查体温36.5，脉搏97次/分，呼吸30次/分，血压,4,初步印象,急性左心衰！（高血压所致）,胸闷、气短,不能平卧,长期高血,压病史,老年男性,180/140mmHg;急性肺水肿的体征,初步印象急性左心衰！（高血压所致）胸闷、气短长期高血老年男,5,入院即刻治疗,1,硝普钠静滴控制血压至120/60mmHg,3,SO,2,:70-80%,提高氧流量不能纠正低氧，立即予以无创呼吸机辅助呼吸,2,速尿,纠正高动力所致急性左心衰和肺淤血,入院即刻治疗1硝普钠静滴控制血压至120/60mmHg3SO,6,心电图-入院当时,入院第一天,入院第二天,心电图-入院当时入院第一天入院第二天,7,急诊床旁心脏超声检查：,1、左室壁均匀增厚,2、右心大伴三尖瓣中毒关闭不全,3、重度肺动脉高压（80mmHG）,急诊床旁心脏超声检查：,8,实验室检查,凝血六项：,D-Dimer4.2mg/L,NTpro-BNP:,11932pg/mL,血气分析：,Po2 24.9mmHg,，Pco2 25.6mmHg,血常规：PLT：,986,10,9,/L,尿常规、粪常规未见异常,肾功、肝功、心肌酶谱未见异常,实验室检查凝血六项：D-Dimer4.2mg/L,9,疑惑？,老年男性,血小板增多致肺栓塞？,胸闷、气短,晕厥病史,冠脉造影基本正常,难纠正严重低氧血症,肺动脉压力升高,D-Dimer升高,血小板升高,心电图表现,血压纠正缺氧症,状不能缓解,疑惑？老年男性血小板增多致肺栓塞？胸闷、气短晕厥病史冠,10,入院一小时内病情变化,100%纯氧无创,呼吸机辅助,SO280%,难纠正低氧,电复律成功,发生室颤,静滴可达龙,血压下降,血流动力学,变化,停用硝普钠,入院一小时内病情变化100%纯氧无创难纠正低氧电复律成功发,11,调整治疗方案,rt-PA,A,静脉溶栓,羟基脲,:,小板减少到,400X109/L以下,C,控制血小板数量,低分子肝素,4100u,IH,q12h,B,抗凝,直至INR达标,调整治疗方案rt-PAA羟基脲:小板减少到C低分子肝素B,12,十二小时-二十四小时病情变化,气短明显减轻,间断使用呼吸机，,24小时候脱机,血气,：,Po2 64.3mmHg,Pco2 28.0mmHg,无尿,肌酐急剧升高,急性肾功能衰竭,稳定于：140-120/,90-75mmHg,血压,不使用血管活性药,肝酶急剧升高,急性肝功能受损,十二小时-二十四小时病情变化气短明显减轻血气无尿急性,13,24小时后治疗,371.3,1590,1.15,375.0,190,1.10,661.3,40,1.6,824.9,280,1.4,778.2,40,1.2,646.4,77,12.30,528.5,70,12.29,382.1,130,12.28,193.2,280,12.26,肌酐(umol/L),尿量（,mL,/24小时）,日期,透析治疗,针对急性肾功衰竭治疗,80.9,5667,2.5,100.4,6260,1.30,140.5,6160,1.25,293.3,5880,1.20,24小时后治疗371.315901.15375.01901,14,24小时后治疗,40,26,1.15,30,61,1.10,46,159,1.6,50,209,1.4,58,351,1.2,282,749,12.30,745.64,1068.27,12.29,3587,4175,12.28,28,31,12.27,AST(U/L),ALT(U/L),日期,保肝降酶治疗,24小时后治疗40261.1530611.10461591,15,24小时后治疗,841,2.5,694,1.30,655,1.25,520,1.20,340,1.15,4.11,1.10,417,1.5,302,12.30,986,12.26,PLT(10,9,/L),日期,骨穿：增生性贫血像，血小板多见,华法林：3mg/d.INR:2-3,羟基脲,24小时后治疗8412.56941.306551.2552,16,一周后心超,左室壁增厚，EF:78%；,右心增大，三尖瓣返流（中量）；,估测肺动脉压力62mmHg。,一周后心超左室壁增厚，EF:78%；,17,4月后肺动脉64排CT,肺动脉主干、右肺动脉稍增宽；,两肺段以下血管普遍变细，肺动脉高压？,4月后肺动脉64排CT肺动脉主干、右肺动脉稍增宽；,18,4月后心动超声,升主动脉增宽；,室间隔增厚；,左室舒缓功能减低,4月后心动超声升主动脉增宽；,19,4.启示及思考,胸闷、气短，高血压病史,180/140mmHg,急性肺水肿的体征,低氧血症、低二氧化碳血症,单纯思考为急性左心衰竭,先入为主,4.启示及思考胸闷、气短，高血压病史单纯思考为急性左心衰竭先,20,肺栓塞典型心电图,典型表现为SIQIIITIII波型,非特异性：一过性 电轴右偏；完全性或不完全性右束支传导阻滞；胸前导联广泛T波倒置；各种房性心律失常等,需结合临床，仔细鉴别,肺栓塞典型心电图典型表现为SIQIIITIII波型,21,该病例诊断PE的“蛛丝马迹”,D二聚体明显升高，,PLT异常升高,血气异常,肺动脉高压,A2P2,胸闷、气短 尤为突出，有晕厥病史,实验室检查,心动超声,查体,症状,该病例诊断PE的“蛛丝马迹”D二聚体明显升高，肺动脉高压A2,22,高死亡率,高发病率,低检出率,PE,高漏诊率,三高一低,！,肺栓塞流行病学特点,高死亡率 高发病率 低检出率PE 高漏诊率三高一低,23,给我们的启示,肺栓塞表现多不特异,心电图T波异常不一定都是冠心病或者心肌病,临床诊治应抓住蛛丝马迹，防止误诊,早期诊断、规范治疗,预后良好,给我们的启示肺栓塞表现多不特异,24,Thank You!,Thank You!,25,Thnf4bf88SzzHduT1Qs-m5gpq#Twm7ZTL2%F$-3Pol42AmOa%FeXT1GUdK)WvEGbfGry1jFCp!qaIEtgZ-!EjKAk1-Y56Fv5nx&JdqTrKp9gR)e*F$1bFbZBwh%m3(2OajM3O0FECdGD4wugZWLFL2eQxooQGA+Ke)8jt)N7659peYgJX!2xzYm%4YrYn&Wqc0Se$ckbdyEX7$DvaS8A)P-B9h-ZP(Nx4$o4c2e)npY*h!dU%dJDKk5ftAz*HMe)pGMbXq*l6Pe*dsmtf95FoOlViqb-hvG5wY-BSXaq)!vFR1ICtaJ+EaZf00z7*km+HKoFNlS1#B7t9#jl!OCld8wQU7*V+-T2TX+zbXfheMrSVPccx8EYfRP&EGAczARZcdXt*Fq)zgbHlKH00YQECe+XBX1GrEeISJvbp1(Nm7R-kM&vhaJ+K5-56awcX%*POI6up*%zw9Odh1wL1j2rH!gxITl*-K)5f4zvLZu)Q4KIRKRkmzZjRJaQqOqLw%k*MF(Ed*wSPi$4M8YlI5lKk3KM)160ygbbXe4r5n*Mak#84Hd-%n7atbEd9*bnCJ4ZyFKJzwtVj*pVzZQIGVm6DI+s!+lit8kutOnO1PqFRVdS0CQG0Cu5Ry&Y(icAM-8ae1YXR94SHAI5z6TDpXv(CbHPZb$mN)(-jQ(J2w6I7Fa*!tlV08HddB-oXq0(gDR50%ExVG6PNKn5Y5ybpdSDWIRJ)0RxwZe$zqa%yn5lv1L5Qt88h4!IpjmCeEq-uCAzA$OzK0QFYR0sa22ffITCgxHNEme7EU8%3c)HN*GB7eKB!z7TveTSgqJy2bOUnW4LYgJVGJ78P2dP*4gjLN6yHgc8MI#yH1!nZElDPy!4atp6HDdWQw2i28eYKi2tVPqqhiXKm&NfN6u%Oz$3O&d*MRB5x%DPux6h5ytuou3-Vm#N9e%el07aZMX$&sQF0sEHE(8t2IK#YlVbpG0gIL%LGL#+ELejda0zIs+TcTw6CCKEkBA+6gZJ4TjVD1+X04$R6Uro0LdMd%lyGz8VpBO0i7fq1*QNJNjM&2Wflv2n&3dvrPaQ7HkZ*e0%X5$LI#9NYSFru0DHbjLd6DeB-*f(h12niLnAuDhoLJk!*(u8wXFJ05b*oYU&gSg5L6A&rFELT0Pkr46VabWnBSW0 xaME!5omvGJ$&gqBt78(Sc-X87cb9D0J5Vm#6hz2Ug-dH6plt8(LqW0g+q9amcok)$C-e7Fs$D#*GM(eai!7Y)pnsrwI3oC0#AYSk2&AF8A&W52gT#6pcM&LuOrv%C9Kr+$5zn*i*7%me+!b2#lM$9*kOO6a+CcSA*6xsWpDPhUfrLfLVOe9LAoEoSCDH73v-COgo4gmX9alS#bNQZqFpYpneUCxMJKwPxUvcg)+BpaHqIa2&d5dib&oSjP(g*y98oXp$R*GiaN54tx7p2pWehXI8*V$gi$H4R&!F8Xk81362NspuDZWa3Oef44-kF1B*Q*#as)YhMgt#fX8fa65A8ZJ2GhU)qKGT04CGpbYSsN)dSUAt3C*nz%tBE(t5r2af#ONkNS#Tb)ftGNdsY#RiA-jlBs8DWcx!leM-d5L*C#jPcHOty*AQFbI#O&CJWddd$3Ixv&+g)EhJt+9#vXJtjxKZ4Sd!t&o*PE%V#N7)9J16lc1K1ws7Ehz57G-!1Drth$Gv!qWGu535jU065IN+$!BmtcIWt2d*OuTyx44ySYTUKAwm2Ce&)8!IljT8l%V-34&jgA(37MDA7KDh24pp5)B4DaYnBgSg+WPLRaN4PmUYan8k)BdUja3!oYrQCJO!ah5MxIKv!h2Z&74IPA9qFydh8q%H%3DaUaE0i$9XSubpckONVmxZZFIf9ipxd4I%8EI1-rrIP1dMD6Dfw-wwh)JUYa3niykdlHX8wV5Aro-Xt+%vB#-)rI2lLbDJf$)frJBaUliUH5!)*6*DSXWBiIfR&i80k0Q2WW*t&BZKOxt