单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压性脑出血术后的血压控制,常州市第一人民医院神经外科,严潇,主要内容,脑出血概述,1,4,3,血压管理：相关指南,2,4,常用药物及注意事项,病情观察,高血压脑出血,是老年人多发的常见病，是高血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血压升高的程度有关，多发生于,50-70岁,之间，随着我们生活水平的提高，高血压脑出血也逐渐出现年轻化倾向，所以,年青人,患高血压者也可并发脑出血。,概 述,病 因,脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥硬样化，因此在血压突然升高的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的血管多为,豆纹动脉,。,豆纹动脉,在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的,6.5,19.6%,，我国统计的数据为18.847,.,6,%,原发性脑出血,脑出血,继发性脑出血,占,78-88,，主要由慢性高血压及动脉硬化所致,血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等,分类（病因）,分 类（部位）,脑叶皮层下白质出血15%,壳核出血 55%,丘脑出血 10%,脑桥出血 10%,小脑出血,10%,高血压脑出血常发生在5070岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，通常在活动或情绪激动时发生，大多数病前无预兆，少数可有头疼 头晕 肢体麻木等症状。重症者发病时突感剧烈头疼，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,临床表现,临床表现（按出血部位）,手术指征,大脑半球出血量大于,30ml,小脑出血,10ml,手术,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,（首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,脑血管造影,（动脉瘤、血管畸形征象）,血常规、尿常规、血生化,脑脊液（非常规检查）,外观呈血性（血液破入脑室）压力增高,脑出血与高血压的相关性,血压增高与临床预后不良相关：,有报道约,75,的脑出血病人,SBP 140 mmHg,，其中：,140,184mmHg 50,，,185,219mmHg 17,，,220mmHg 3,。,有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。,血压波动的常见原因,：,脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑；,脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起血压急剧的波动。,疼痛、便秘、肢体约束、,躁动、呼吸道不通畅,麻醉复苏过程的影响,血压的自动调节机制,正常情况下，脑组织可耐受较大范围血压波动,通过小动脉直径的变化完成自动调节：血压增高时，小动脉收缩，血压降低时，小动脉舒张。,自动调节的范围：平均动脉压（,MAP,）,50,150mmHg,。慢性高血压者曲线右移。,主要内容,脑出血概述,1,4,3,血压管理：相关指南,2,4,常用药物及注意事项,病情观察,推荐,内 容,推荐等级,推荐一,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP,）,150mmHg,或舒张压（,DBP,）在,90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP150mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,强烈推荐,A,级,推荐二,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E,级,推荐三,在,60,岁的一般人群中，在,SBP140mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐四,在,18,岁的慢性肾脏病（,CKD,）患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,2014,年美国成人高血压治疗指南,JNC8,推荐,内 容,推荐等级,推荐五,在,18,岁糖尿病患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐六,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（,CCB,）、血管紧张素转换酶印制剂（,ACEI,）或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）。,中等推荐,B,级,推荐七,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或,CCB,一般黑人：中等推荐,B,级；黑人糖尿病患者：轻度推荐,C,级,推荐八,在,18,岁的,CKD,患者中，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的,CKD,患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。,中等推荐,B,级,2014,年美国成人高血压治疗指南,JNC8,推荐,内 容,推荐等级,推荐九,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗,1,个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见,6,中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用,2,种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第,3,种药物并调整剂量。患者不能同时应用,ACEI,和,ARB,。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见,6,中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过,3,种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。,专家意见,E,级,2014,年美国成人高血压治疗指南,JNC8,主要内容,脑出血概述,1,4,3,血压管理：相关指南,2,4,常用药物及注意事项,病情观察,常用降压药物,尼卡地平,机理：为钙离子拮抗剂，主要作用在血管平滑肌，降低外周阻力，从而扩张外周血管。,用法：生理盐水,20ml+,尼卡地平,30mg,，使用微量泵控制，将血压降至目的值后，边监测血压边控制滴注速度。,乌拉地尔,机理：具有中枢和外周双重的作用机制。在外周，阻断,1,受体，降低外周阻力和心脏负荷；在中枢，兴奋,5-,羟色胺,-1A,受体，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。,用法：生理盐水,30ml+,乌拉地尔,100mg,，静脉输注的最大浓度为,4mg/ml,乌拉地尔，初始数入速度为,2mg/min,，根据血压调整输入速度。,常用降压药物,常用降压药物,血管紧张素二受,体阻滞剂(ARB),利尿剂,受体阻滞剂,钙通道拮抗,剂(CCB),血管紧张素抑制剂(ACEI),呋塞米、吲达帕胺、螺内酯,缬沙坦、美卡素、安博维,雅施达、怡那林,尼莫地平，尼卡地平、洛活喜、拜心同,倍他乐克,降压治疗的注意事项,降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在,20%,左右，使,MAP,缓慢控制在,130mmHg,以下。,降压治疗要求做到个体化。,维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。,降压治疗的注意事项,在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。,慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，,CBF,降低。,降压治疗的注意事项,适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、力月西、咪唑安定或异丙酚。,主要内容,脑出血概述,1,4,3,血压管理：相关指南,2,4,病情观察,常用药物及注意事项,病情观察,