单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/4,.,#,糖尿病康复护理,复旦大学附属中山医院康复医学科 王平,1,.,糖尿病康复护理复旦大学附属中山医院康复医学科 王平1.,定义,糖尿病（,diabetes mellitus,，,DM,）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。,随着我国城市化进程加快、人口老龄化、生活方式改变等原因，糖尿病患病率显著增加。,2,.,定义糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组,糖尿病的分型,1,型糖尿病：胰岛,细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失，人群中占,5,。,2,型糖尿病：胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛,细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少），占,90,以上,妊娠期糖尿病：妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，近,5,特殊类型糖尿病：从不同水平上病因学相对明确的一些高血糖状态，如胰腺炎、库欣综合症等引起的高血糖状态，占,0.7,3,.,糖尿病的分型1型糖尿病：胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的,糖尿病诊断标准,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平（,mmolL,）,典型的糖尿病症状,+,随机血糖,11.1,或,空腹血糖,7.0,或,OGTT2,小时血糖,11.1,糖尿病典型症状包括多饮、多尿、多食、体重下降等,4,.,糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmolL）典,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病视网膜病变,糖尿病高度特异性的微血管并发症，是导致成人失明的主要原因。病程超过,10,年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，轻者由于血管渗出导致视力模糊，严重的将发生继发性视网膜脱离而失明。此外，糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等，导致视力障碍乃至失明,5,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍5.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病神经病变：最常见的慢性并发症之一，糖尿病病程在,10,年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。病变可累及中枢神经（意识改变、缺血性脑卒中、脑老化加重及老年痴呆等）、周围神经及自主神经，以周围神经病变常见。,周围神经病变：最常见的类型是糖尿病远端对称性多发性神经并发症。下肢较上肢严重，感觉神经较易受累，并且进展缓慢，后期累及运动神经。,6,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍6.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病心血管病变,糖尿病累及心肌组织，引起,心肌,广泛性坏死损害，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病大中动脉粥样病变，可引起冠心病，出现胸闷、胸痛、心悸等表现，甚至发生心肌梗死，危及生命。,7,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍7.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病脑血管病变,是糖尿病致死的主要原因之一，临床以脑梗死最多见，主要表现为运动感觉障碍（偏瘫）、语言障碍和认知功能障碍等。,8,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍8.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病肾病,是导致终末期肾衰的常见原因。常见于病史超过,10,年者，其病理改变有,3,种类型：结节性肾小球硬化型病变；弥漫性肾小球硬化型病变（最常见，对肾功能影响最大），渗出性病变。临床表现为蛋白尿、水肿和高血压，最终发展为肾衰竭。,9,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍9.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病下肢动脉血管病变,常与心脑血管疾病共存，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。糖尿病病人常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，大部分病人无症状，,10,-20,有间歇性跛行，严重者会因下肢缺血性溃疡、坏死而导致截肢。,10,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍10.,糖尿病的主要功能障碍,一、生理功能障碍,糖尿病足,指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。根据病因，可分为神经性、缺血性和混合性三类。其主要临床表现为足部溃疡与坏疽，是糖尿病病人截肢、致残的主要原因之一。,11,.,糖尿病的主要功能障碍一、生理功能障碍11.,糖尿病的主要功能障碍,二、心理功能障碍,由于糖尿病是一种慢性疾病，长期的饮食控制、运动调节以及频繁测血糖或者注射胰岛素，给病人的生活带来极大的不便并加重了病人的医疗经济负担，而对失明、脑梗死、截肢等严重并发症的担心更是给病人带来极大的精神心理负担，临床上表现为抑郁、焦虑和躯体化症候群。,12,.,糖尿病的主要功能障碍二、心理功能障碍12.,糖尿病的主要功能障碍,三、日常生活活动功能障碍,糖尿病病人可出现的全身症状有乏力、易疲劳等，病人的日常生活活动能力受到一定限制。若发生眼、脑、心、肾脏、大血管和神经并发症，则可出现日常生活活动严重受限。,13,.,糖尿病的主要功能障碍三、日常生活活动功能障碍13.,糖尿病的主要功能障碍,四、参与能力障碍,由于糖尿病生理功能障碍或严重的心理障碍，不同程度的影响了病人的生活质量、劳动、就业和社会交往能力。,14,.,糖尿病的主要功能障碍四、参与能力障碍14.,糖尿病的康复护理评估,一、生理功能的评估,生化指标测定,空腹血糖调节受损,(IFG),：指一类非糖尿病性空腹血糖异常，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。,糖耐量减低（,IGT,）,:,是葡萄糖不耐受的一种类型。,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmolL,）,空腹血糖（,FPG,）,OGTT 2h,血糖,(2hPPG),正常血糖,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-,11.1,糖尿病,7.0,11.1,15,.,糖尿病的康复护理评估一、生理功能的评估糖代谢分类静脉血浆葡萄,糖尿病的康复护理评估,糖尿病视网膜病变：可用检眼镜、眼底荧光血管造影及眼底光学断层扫描等方法进行检查。,疾病严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,非增值型视网膜病变（,NPDR,）,轻度,仅有微动脉瘤,中度,微动脉瘤，存在轻于重度,NPDR,表现,重度,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,任一象限中有多余,20,处视网膜内出血,在两个以上象限有静脉串珠样改变,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增值型视网膜病变（,PDR,）,出现以下一种或多种改变,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,16,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病视网膜病变：可用检眼镜、眼底荧光血,糖尿病的康复护理评估,糖尿病视网膜病变是最常见的致盲眼病。由于糖尿病在确诊之前可能已经存在一段时间了，因此诊断时视网膜病变的发生率较高，因此,2,型糖尿病病人在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查，并进行定期的随访。无糖尿病视网膜病变病人推荐,1-2,年行检查一次，轻度病变病人每年,1,次，重度病变病人每,3-6,个月一次；妊娠妇女需要增加检查频率。,17,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病视网膜病变是最常见的致盲眼病。由于,糖尿病的康复护理评估,糖尿病周围神经病变评定,感觉神经、运动神经和自主神经功能的体格检查及电生理学评估。,18,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病周围神经病变评定18.,糖尿病的康复护理评估,糖尿病足评定,1.,病史和体格检查：询问病人有无既往溃疡,/,截肢史、足部教育史、社交孤立状态、医疗条件、赤足行走情况；询问神经病变症状；询问血管病变症状检查皮肤颜色、温度、水肿情况；检查有无骨关节畸形或骨性突出；检查鞋袜的正反面。,2.,神经病变评定,:,保护性感觉测试，震动觉测试，两点辨别觉、轻触觉、温度觉、跟腱反射等。,3.,血管病变评定：踝肱压力指数（,ABI,）,=,踝动脉收缩压,/,肱动脉收缩压，明显缺血：,0.9,，下肢动脉存在钙化,1.3,4.,影像学检查：,x,线，超声，血管造影,5.,糖尿病足分级：,Wagner,分级法,19,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病足评定19.,糖尿病足的分级（,Wagner,分级）,级别,严重程度,0,级,有发生足溃疡的危险因素，但目前皮肤完整，无开放性病灶,1,级,皮肤,有开放性病灶，但,未累及深部组织,2,级,感染性病灶已侵犯深部,肌肉组织,，脓性分泌物较多，但,无肌腱,韧带破坏,3,级,肌腱,韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但,无,明显,骨质,破坏,4,级,严重感染导致,骨质,缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成，部分肢端可出现湿性或干性坏疽,5,级,足大部分或全部感染或缺血，导致严重湿性或干性坏疽,20,.,糖尿病足的分级（Wagner分级）级别严重程度0级有发生足溃,糖尿病的康复护理评估,糖尿病肾病评定,每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的是尿常规，检查有无蛋白尿。,微量蛋白尿检测尿白蛋白肌酐比值（,UACR,）。,微量蛋白尿：,UACR:2.5-25mg/mmol,（男），,3.5-25mg/mmol,（女）,大量蛋白尿：,UACR,持续,25.0mg/mmol,21,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病肾病评定21.,糖尿病肾病肾功能分期,分期,特点描述,e,GFR(ml/min.1.73m2),1,GFR,增加或正常伴肾脏损伤,=90,2,GFR,轻度降低伴肾脏损伤,60-89,3,3a,GFR,轻中度降低,45-59,3b,GFR,中重度降低,30-44,4,GFR,重度降低,15-29,5,肾衰竭,15,或透析,肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常,22,.,糖尿病肾病肾功能分期分期特点描述e GFR(ml/min.1,糖尿病的康复护理评估,糖尿病心脑血管病变评定,心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险（吸烟、血脂异常、高血压和家族史、肥胖特别是中心性肥胖）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动。,23,.,糖尿病的康复护理评估糖尿病心脑血管病变评定23.,糖尿病控制目标,检测指标,目标值,血糖,空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,糖化血红蛋白,7.0,血压,140/80,总胆固醇,4.5,甘油三酯,1.5,高密度脂蛋白,男,1.0,，女,1.3,低密度脂蛋白,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,BMI,24.0,尿白蛋白,/,肌酐比,男,2.5,，女,3.5,尿白蛋白排泄率,20.0,主动有氧活动,150.0min/,周,24,.,糖尿病控制目标检测指标目标值血糖空腹4.4-7.0非空腹1,糖尿病的康复护理评估,心理功能评定：汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、简明精神病评定量表、症状自评量表、睡眠自测,AIS,量表。,日常生活活动评定：改良巴氏指数评定,生活质量评定：,SF-36,简明健康状况量表、世界卫生组织生存质量评定量表、诺丁汉健康评定表、糖尿病病人生存质量特异性量表,25,.,糖尿病的康复护理评估心理功能评定：汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿,糖尿病的康复护理原则,早期诊治,：明确糖尿病的临床表现、并发症、诊断方法，及早选择正确的治疗方案,综合康复,：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测和康复教育的全面康复护理,个体化方案,：依据糖尿病的不同类型、不同并发症设计不同的康复护理方案,持之以恒,：康复护理不仅局限于急性发作期，而应长期坚持改善功能。,26,.,糖尿病的康复护理原则 早期诊治：明确糖尿病的临床表,糖尿病的康复护理目标,短期目标,：控制血糖、纠正各种代谢紊乱，促进糖、蛋白质、脂肪代谢功能的正常化，消除临床症状；控制病情，防治并发症，减轻各种并发症所致的功能障碍程度，降低病人的致残率和病死率；保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育；巩固和提高糖尿病病人的饮食治疗和药物治疗效果。,长期目标,：通过糖尿病教育，使病人掌握糖尿病的防治知识、必要的自我保健能力和自我监测技能；改善糖尿病病人的生活质量，使之正常