Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,肠 内 营 养 支 持,吕 晓 辉,第一页，共三十九页。,肠内营养Enteral Nutrition,EN,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原那么：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：“当肠道有功能且能平安使用时就应用它。,第二页，共三十九页。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;,1901年Einborn创造十二指肠管;,1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;,1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;,1973年Delany介绍空肠造瘘;,1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术,近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,第三页，共三十九页。,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；,增加胃肠道的血液供给；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；,维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；,减少细菌和毒素易位；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,第四页，共三十九页。,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和,肠粘膜外表的粘液；,化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶,及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；,生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；,免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的,淋巴组织和Kuffer 细胞等。,第五页，共三十九页。,内毒素及细菌,损害,肠粘膜屏障,对抗损害,内毒素&细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,第六页，共三十九页。,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；,维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；,有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。,研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可防止肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,第七页，共三十九页。,EN与PN的比较,Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率和感染并发症。,Lewis证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。,第八页，共三十九页。,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70,年代,美国EN与PN的应用比例,90,年代,EN,PN,10%,90%,2000,年,第九页，共三十九页。,EN 适应证,1、经口摄食缺乏或不能经口摄食者。,口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；,营养素需要量增加而摄食缺乏，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；,中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,第十页，共三十九页。,EN 适,应,应证,2、胃肠,道,道疾病。,胃肠道,瘘,瘘：,炎性肠,道,道疾病(,溃,溃疡性结,肠,肠炎与克,罗,罗恩病);,短肠综,合,合征;,消化道,憩,憩室疾病,。,。,第十一页,，,，共三十,九,九页。,EN 适,应,应证,3、不完,全,全肠梗阻,和,和胃排空,障,障碍;,4、多发,性,性创伤与,骨,骨折及重,度,度烧伤患,者,者;,5、肠道,检,检查准备,及,及手术前,后,后营养补,充,充;,6、肿瘤,患,患者辅助,放,放、化疗;,7、急性,胰,胰腺炎的,恢,恢复期与,胰,胰瘘;,8、围手,术,术期营养,支,支持；,第十二页,，,，共三十,九,九页。,EN 适,应,应证,9、小,儿,儿吸收不,良,良，低体,重,重早产儿,10、慢,性,性消耗性,疾,疾病，如,因,因恶性肿,瘤,瘤造成营,养,养不良。,11、重,度,度厌食合,并,并有蛋白,质,质能量营,养,养不良的,患,患者。,12、肝,肾,肾功能衰,竭,竭；,13、先,天,天性氨基,酸,酸代谢缺,陷,陷病。,第十三页,，,，共三十,九,九页。,EN 禁,忌,忌证,1、小,肠,肠广泛切,除,除后早期(1 个,月,月内),和,和空肠瘘,；,；,2、处于,严,严重应激,状,状态或休,克,克、麻痹,性,性肠梗阻,、,、上消化,道,道出血、,腹膜炎、,顽,顽固性呕,吐,吐或严重,腹,腹泻急性,期,期；,3、严重,吸,吸收不良,综,综合征及,长,长期少食,衰,衰弱的患,者,者；,4、急性,重,重症胰腺,炎,炎急性期,；,；,5、急性,完,完全性肠,梗,梗阻或胃,肠,肠蠕动严,重,重减慢；,6、病症,明,明显的糖,尿,尿病、接,受,受大剂量,类,类固醇药,物,物治疗；,7、年龄 3,个,个月的婴,儿,儿。,第十四页,，,，共三十,九,九页。,肠内营养,制,制剂,第十五页,，,，共三十,九,九页。,肠内营养,制,制剂的分,类,类,肠内营养,制,制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用,型,型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用,型,型,疾病适用,型,型,【国家根,本,本药物目,录,录】，2002年,版,版。,第十六页,，,，共三十,九,九页。,肠内营养,制,制剂的分,类,类,特殊EN,类,类型,模块型,氨基酸/,短,短肽/整,蛋,蛋白模块,糖类制剂,模,模块,长链/中,长,长链脂肪,制,制剂模块,维生素制,剂,剂模块,【国家根,本,本药物目,录,录】，2002年,版,版。,第十七页,，,，共三十,九,九页。,氨基酸型,肠,肠内营养,制,制剂的特,点,点,低脂的粉,剂,剂；,较少影响,胰,胰腺外分,泌,泌系统；,较少刺激,消,消化液分,泌,泌；,无渣；,不需要消,化,化液或极,少,少消化液,便,便可吸收,利,利用。,第十八页,，,，共三十,九,九页。,氨基酸型,肠,肠内营养,制,制剂适应,症,症,消化道通,畅,畅的患者,，,，不能正,常,常进食，,合,合并中-,重,重度营养,不,不良；,消化道术,前,前准备；,术,术后吻合,口,口瘘如：,胃,胃瘘、结,肠,肠瘘等；,胰腺炎的,恢,恢复期；,短肠综合,征,征的患者,小肠的,长,长度短于60cm,；,炎性肠道,疾,疾患如：,克,克罗恩病,等,等。,主要制剂,：,：维沃VivonexTEN，,第十九页,，,，共三十,九,九页。,短肽型肠,内,内营养制,剂,剂的特点,有混悬剂,和,和粉剂,所含的蛋,白,白质为蛋,白,白水解物,，,，其中的,低,低聚肽可,经,经小肠粘,膜,膜刷状缘,的,的肽酶水,解,解后进入,血,血液；,容易被机,体,体利用；,低渣；,仅需少量,消,消化液和,排,排粪便量,少,少,第二十页,，,，共三十,九,九页。,短肽型肠,内,内营养制,剂,剂适应症,有胃肠道,功,功能或局,部,部胃肠道,功,功能的患,者,者。如：,胰,胰腺炎；,肠,肠道炎性,疾,疾病；,放射性肠,炎,炎和化疗,；,；,肠瘘；,短肠综合,征,征；,营养缺乏,病,病人的手,术,术前后喂,养,养及肠道,准,准备。,第二十一,页,页，共三,十,十九页。,短肽型肠,内,内营养制,剂,剂,主要制剂,：,：肠内营,养,养混悬液,SP,百普力,、,粉剂类型,百普素,第二十二,页,页，共三,十,十九页。,整蛋白型,肠,肠内营养,制,制剂的特,点,点,有乳液、,混,混悬液和,粉,粉剂三种,可刺激消,化,化腺体分,泌,泌消化液,，,，帮助消,化,化和吸收,；,；,可含有中,链,链甘油三,酯,酯，更利,于,于脂肪的,代,代谢吸收,；,；,可为减少,液,液体量而,提,提高能量,密,密度；,可添加膳,食,食纤维以,改,改善胃肠,道,道功能,第二十三,页,页，共三,十,十九页。,整蛋白型,肠,肠内营养,制,制剂的特,点,点,以全蛋白,质,质、脂肪,和,和糖等大,分,分子为主,要,要成分的,营,营养制剂,，,，所含的,蛋,蛋白质系,从,从酪蛋白,、,、乳清蛋,白,白或卵蛋,白,白等水解,、,、别离而,来,来；,糖类通常,是,是淀粉及,其,其水解物,形,形式的葡,萄,萄糖多聚,体,体；,脂肪来源,于,于植物油,，,，如谷物,油,油、红花,油,油、葵花,油,油等；,此外配方,中,中尚含有,多,多种维生,素,素和矿物,质,质，通常,不,不含乳糖,。,。有些还,含,含有膳食,纤,纤维。,适合于有,完,完整胃或,胃,胃肠功能,根,根本正常,者,者。,第二十四,页,页，共三,十,十九页。,整蛋白型,肠,肠内营养,制,制剂,平衡型普,通,通整蛋白,肠,肠内营养,：,：,特点：不,含,含乳糖、,等,等渗、残,渣,渣少、宜,通,通过小孔,径,径的肠内,喂,喂养管，,含,含有完整,蛋,蛋白、多,聚,聚糖、长,链,链和或,中链脂,肪,肪酸，适,用,用多数病,人,人。,安素,瑞素：含,有,有中链三,酰,酰甘油，,更,更有利于,脂,脂肪的代,谢,谢吸收；,瑞高、能,全,全力：,高,高能量配,方,方以较少,容,容量提供,较,较高能量,，,，能量密,度,度为1.5kcal/ml,，,，适用于,需,需补充大,量,量蛋白质,的,的病人,瑞代、能,全,全力、瑞,先,先：添加,了,了膳食纤,维,维，以改,善,善胃肠道,功,功能,第二十五,页,页，共三,十,十九页。,整蛋白型,肠,肠内营养,制,制剂的特,点,点,疾病适用,型,型,整蛋白肠,内,内营养：,有糖尿病,型,型：瑞代,肿瘤适用,型,型：瑞能,高蛋白、,高,高能量：,如,如瑞高、,瑞,瑞先,免疫增强,型,型：茚沛,肺病型：,易,易菲佳,肾病用复,方,方,a-,酮酸类似,物,物等。,第二十六,页,页，共三,十,十九页。,选择肠内,营,营养制剂,时,时应考虑,1、年龄,因,因素,婴幼儿由,于,于其肠道,耐,耐受性较,差,差,因此,肠,肠内营养,的,的渗透压,不,不能过高,最好采,用,用等渗液,体,体。,2、胃肠,道,道功能,正常：采,用,用整蛋白,为,为氮源的,制,制剂，防,止,止肠粘膜,萎,萎缩、价,廉,廉,低下：(,如,如胰腺炎,、,、短肠综,合,合征、炎,性,性肠道疾,病,病等),采,采用氨基,酸,酸型或短,肽,肽型,容,易,易吸收,刺,刺激消化,道,道分泌的,作,作用较弱,。,。,第二十七,页,页，共三,十,十九页。,选择肠内,营,营养制剂,时,时应考虑,3、脂肪,吸,吸收状况,脂肪吸收,不,不良或乳,糜,糜胸腹水,消化吸,收,收长链脂,肪,肪酸的能,力,力下,降,应以,中,中链甘油,三,三酯代替,局,局部长链,甘,甘油三酯,。,。,4、糖的,耐,耐受情况,不能耐受,乳,乳糖、蔗,糖,糖、单糖,或,或双糖,那,那么应防,止,止。,5、疾病,情,情况,有肝、肾,、,、肺等脏,器,器功能障,碍,碍和先天,性,性代谢缺,陷,陷,应选,择,择相,应的组件,膳,膳食,以,防,防止出现,代,代谢并发,症,症。,第二十八,页,页，共三,十,十九页。,管饲途径,的,的选择原,那,那么,应满足肠,内,内营养的,需,需要,置管方式,应,应尽量简,单,单、方便,尽量减少,对,对病人损,害,害,病人舒适,有利于病,人,人长期带,管,管,第二十九,页,页，共三,十,十