,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物的临床合理应用,抗菌药物的临床合理应用,1,临床常用抗菌药物,-内酰胺类抗生素,喹诺酮类药物,大环内酯类,氨基糖苷类,其它抗菌药物,临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素,2,内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有,内酰胺环,的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。,繁殖期,杀菌剂,与细菌,细胞壁,上PBP相结合，使,粘肽,（肽聚糖）无法交联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。,人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对人和动物毒性低。,内酰胺类抗生素,3,-内酰胺类,青霉素类,非典型,-内酰胺类,头孢菌素类,青霉素G、苄星青霉素等,半合成,衍生物,一代：,二代：,三代：,四代：,头霉素类：,碳青霉烯类：,单环-内酰胺类：,-内酰胺酶抑制剂及其合剂,：,耐酶：,广谱：,甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林,氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林,头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄,头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛,头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮,头孢吡肟、头孢匹罗,头孢西丁、头孢米诺,亚胺培南西司他丁、美罗培南,氨曲南,舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸,-内酰胺类青霉素类 非典型 头孢菌素类青霉素G、苄星青霉,4,青霉素类,窄谱青霉素（青霉素G）,特点：,革兰阳性球菌,，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效；,不耐酸、不耐-内酰胺酶，,金黄色葡萄球菌,和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%,100%,组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度，可用于,流行性脑膜炎,的治疗；,各种致病螺旋体（,梅毒、回归热、钩端螺旋体）,敏感），可用于,梅毒,的治疗。,青霉素类窄谱青霉素（青霉素G）,5,注意事项,1、,属,时间依赖性,药物，应每日6或8小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽,搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病)。,2、青霉素不用于鞘内注射,3、婴幼儿不主张肌肉注射。,4、变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,抗菌药物的临床合理应用-课件,6,青霉素类,耐青霉素酶,青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。,甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）。,特点：耐青霉素酶,窄谱,抗生素，限用于,产青霉素酶的葡萄球菌,感染肠球菌和,革兰阴性杆菌对本品耐药；,骨组织,浓度较高，可用于治疗骨髓炎,血浆蛋白结合率均在95%以上，不易透过血脑屏障，对中枢感染不适用,对,MRSA无效,青霉素类,7,青霉素类,广谱,半合成青霉素,无抗铜绿假单胞菌活性,代表药物：氨苄西林、阿莫西林,特点：,抗菌谱广，,对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，,增强了抗革兰阴性杆菌活性。,不耐酶，对各种-内酰胺酶的稳定性差。,对,流感嗜血杆菌,、,肠球菌,作用较优,青霉素类广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性,8,青霉素类,广谱,半合成青霉素,无抗铜绿假单胞菌活性,对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药；,阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽门螺旋杆菌，用于溃疡病的治疗。,青霉素类广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性,9,广谱,半合成青霉素,具抗铜绿假单胞菌活性,代表药物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林,特点：,对G,+,菌、G,-,菌均有良好作用，对G,+,菌与氨苄西林相似或稍弱，对G,-,杆菌的作用强，尤其是对,铜绿假单胞菌,有特效；,对-内酰胺酶稳定性差；,对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对,嗜麦芽窄食单胞菌,有较好的抗菌活性,哌拉西林在脑中的药物浓度高，用于中枢神经系统的感染；对,脆弱拟杆菌,等多种厌氧菌敏感,青霉素类,广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性青霉素类,10,哌拉西林与替卡西林的比较,替卡西林（羧噻吩青霉素纳）,哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,抗菌活性,羧苄青霉素替代药，对G,比羧苄强,数倍（对铜绿假单胞菌强24倍）,抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强,指征,主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G,菌感染,对G,+,、G,、厌氧菌均有效,包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性,血药浓度,静注3g达239mg/L,静注1g达142mg/L,组织浓度,胸水（3060%）csf（30%）胆汁为血浓度数倍,胆汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L),csf（32%），皮下=血浓度,蛋白结合率,5060%,1722%,酶联合制剂,特美汀（替卡+克拉维酸）,他唑仙（哌拉+他唑巴坦）,哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（,11,头孢菌素类,耐青霉素酶,过敏反应较少（与青霉素约有5%10%的交叉过敏反应）,广谱，覆盖常见病原菌,根据,抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性,不同，以及对,肾脏毒性,，目前将头孢菌素分为四代。,头孢菌素类耐青霉素酶,12,头孢菌素类,第一代头孢菌素：,代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫,脒,等。,特点：,1、,对,青霉素酶稳定,，但仍为许多G,菌产生的内酰胺酶所水解,2、对G,+,菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，G,-,菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；,头孢菌素类第一代头孢菌素：,13,头孢菌素类,第一代头孢菌素,3、对,产青霉素酶的金葡菌,抗菌活性比广谱青霉素强，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；,4、不易透过血脑屏障，,脑脊液中浓度低,5、有一定,肾毒性,；,6、头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；,7、,头孢唑林,常用于预防手术后切口感染,头孢菌素类第一代头孢菌素,14,头孢菌素类,第二代头孢菌素：,代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等,特点：1、兼顾G,+,及G,-,菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；,2、抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；,3、,-内酰胺酶稳定性增加,头孢菌素类第二代头孢菌素：,15,头孢菌素类,第二代头孢菌素,4、,头孢呋辛是较好的品种，对细菌产的-内酰胺酶极其稳定，对,肠杆菌科细菌、,淋球菌的抗菌作用良好；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；,5、头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K的代谢，引起出血。用药期间饮酒可出现“双硫仑”样反应:面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。,头孢菌素类第二代头孢菌素,16,头孢菌素类,第三代头孢菌素,代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮,特点：,对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出，对G,菌不及第一和第二代头孢菌素类,除头孢哌酮大多数对-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs、AmpC酶水解；,多数可透过血脑屏障（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中浓度较高,基本无肾毒性；,头孢菌素类第三代头孢菌素,17,头孢菌素类,第三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪,抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，对耐青霉素,肺炎链球菌,具有抗菌活性，对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；,头孢他啶、头孢哌酮,对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲松等差，对阴性菌的作用强，对,铜绿假单胞菌,有效，以头孢他啶最强，,头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。,头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗,免疫功能低下患者,的感染。,头孢菌素类第三代头孢菌素,18,第三代头孢菌素比较,头孢他啶,CAZ,头孢曲松,CTRX,头孢噻肟,CTX,头孢哌酮,CPZ,静注1g后血药高峰浓度（mg/L）,102,150,102,153,半衰期（hr）,1.7,8,2,1.7,蛋白结合率（%）,10-17,95,35-45,90,抗肠杆菌科,+,+,+,+,抗铜绿假单胞菌,+,+,+,+,抗G,+,菌*,+,+,+,+,厌氧菌,+,+,+,排泄,肾,肝、胆,体内代谢和肾,肝、胆,组织浓度高部位,骨、腹腔、,皮肤、CSF,皮肤、CSF、肝、胆、腹水,骨、CSF,肝、胆、子宫、,副鼻窦,影响菌群,+,+,+,+,出血倾向,+,+,对-内酰胺酶稳定性,耐,耐,耐,不耐,第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮静注1g后,19,头孢菌素类,第四代头孢菌素：,代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗,特点：,对内酰胺酶稳定性更强，尤其是,AmpC,酶，对产ESBL酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验,低诱导：不易诱导酶的产生,与第三代无交叉耐药；,毒性低,头孢菌素类第四代头孢菌素：,20,头孢菌素类,第四代头孢菌素：,对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作用较头孢他啶强24倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似,对阳性球菌作用比三代头孢强，对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用,对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效,头孢菌素类 第四代头孢菌素：,21,各代头孢菌素抗菌活性比较,病原菌,第一代药,第二代,第三代,第四代,头孢,氨苄,头孢,唑林,头孢,克罗,头孢,呋新,头孢,西丁,头孢,他定,头孢,噻肟,头孢,吡肟,金葡萄,+,+,+,+,+,+,+,+,化脓链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,+,+,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘,质沙雷氏菌,+,+,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,+,+,+,淋球菌,+,+,+,+,不动杆菌属,+,-,+,铜绿假单胞菌,+,-,+,嗜麦芽窄食单胞菌,+,-,+,类杆菌,+,-,+,各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头,22,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对-内酰胺酶的稳定性,G,+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特,+,+,耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外,孟多、替安、哌酮,）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,AMPc酶+部分ESBLs,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-,23,头孢菌素类,特别注意：,所有头孢菌素类对,MRSA和肠球菌属,均无效,且对,ESBLs和Ampc酶,（头孢吡肟除外）均不稳定，,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重,肾毒性,，,注意监测肾功能,头孢哌酮、头孢孟多可导致,低凝血酶原血症或出血,，合用维生素K,1,可预防出血；亦可引起,戒酒硫样反应,。用药期间及治疗结束后,72h,内应避免摄入,酒精,头孢菌素类特别注意：,24,头霉素类,代表药物：,头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦等,特点：,化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似，因此以头孢命名。头孢米诺,抗菌活性类似第三代头孢。,对多数-内酰胺酶高度稳定，包括,超广谱-内酰胺酶,，,可作为产,ESBLs细菌,感染的选用药,，,但可被AmpC酶水解。,对,厌氧菌,有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。,头霉素类代表药物：头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦等,25,单环-内酰胺类,代表药物：氨曲南,特点：,结构的改变，使其对-内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定,抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌