Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童发热,(f r),处理,第一页，共四十九页。,发热:一个,(y),常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验,(jngyn),每年有37,000 个急诊病人,每年有5,500个儿科病人,每年有1,400个儿科病人,-3 岁以下并且发热,在美国,1/3儿科门诊患儿以主述发热就诊,第二页，共四十九页。,婴儿发热,(f r),=难题,3 岁以下,(yxi),伴发热的儿科病人尤其难诊断,不会说话由家长代述病史,免疫系统未健全,机体不能很好局限病灶,体检常缺失典型症状,第三页，共四十九页。,讲习中心,(zhngxn),内容,发热的定义,发热的原因和利弊,发热患儿的临床,(ln chun),评估,发热的临床处理原则,美国儿科学会发热处理的临床指南,第四页，共四十九页。,发热,(f r),的定义,体温,38,C,经直肠测定,(cdng),无过度包裹的,4-6小时内未服过退热剂,近日无免疫接种史,第五页，共四十九页。,发热,(f r),的定义,正常体温,38,C,直肠,(zhchng),36.937.9,C,(Core Temperature),口腔36.637.6,C,腋下36.237.2,C,第六页，共四十九页。,发热,(f r),的定义,生物钟昼夜节律，日差1,C,，最高点6PM,最低点6AM.,4%38.3,C,1,（1341 个例）,10.5%3-24月的婴儿最高体温38.2,C,2,（1068 个例）,第七页，共四十九页。,发热,(f r),的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上,经直肠测定：最精确，可作权威标准,(biozhn),经食道测定：精确，但不实用,经耳测定：快速，3 岁以下不准确,经体表或腋下：,不,准确，受环境温度影响,第八页，共四十九页。,发热,(f r),的机理,发热,(f r),的机理,Pyrogenic activators,外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells,内源性致热原产生,(chnshng),细胞,EP production and releasing,内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center,体温调节中枢,Central mediators releasing,中枢性介质释放,SP elevated,调定点上移,Shivering 寒颤,Skin vasoconstriction,表皮血管收缩,体温,Heat production,产热,Heat loss,散热,第九页，共四十九页。,发热,(f r),的定义,无局部病灶的发热,(Fever Without a Source,FWS,),儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释,不明原因的发热,(Fever of Unknown Origin,FUO),儿童发热超过,38,C,至少,(zhsho),8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,第十页，共四十九页。,发热,(fr),：利弊,机体炎,症,症反应,中,中的组,成,成部分,，,，在抗,感,感染方,面,面起一,定,定作用,在体温,(twn),38-40,C时，,白,白细胞,吞,吞噬功,能,能最强,，,，并杀,灭,灭大部,分,分细菌,。,。,中性粒,细,细胞制,造,造更多,的,的过氧,化,化离子,，,，更具,活,活性的,干,干扰素,。,。,细菌和,病,病毒的,复,复制直,接,接受到,抑,抑制。,第十一,页,页，共,四,四十九,页,页。,发热,(fr),：利弊,发热,(fr),的不利,代谢率,增,增加,氧耗增,加,加,二氧化,碳,碳产生,增,增加,对心血,管,管和呼,吸,吸系统,需,需求增,加,加（由,其,其对休,克,克或心,肺,肺异常,的,的儿童,则,则是个,问,问题）,加重脑,损,损害,使病人,不,不舒服,易致高,热,热抽搐,第十二,页,页，共,四,四十九,页,页。,如何,(rh),正确评,估,估发热,患,患儿,如何正,确,确评估,(pn,),发热患,儿,儿,诊断要,点,点,年龄,中毒性,表,表现,详细问,病,病史,(bnsh),仔细查,体,体征,选择性,化,化验,是否住,院,院？,如何查,验,验？,如何治,疗,疗？,第十三,页,页，共,四,四十九,页,页。,儿科,(rk),发热的,诊,诊治指,南,南,第十四,页,页，共,四,四十九,页,页。,儿科,(rk),发热的,诊,诊治指,南,南,年龄是,诊,诊断要,点,点,1),致,致病原,不,不同,2),临,临床检,查,查不同,3),免,免疫系,统,统能力,不,不同,因此，,不同年,龄,龄段儿,童,童的发,热,热,(fr),处理原,则,则亦不,同,同！,第十五,页,页，共,四,四十九,页,页。,出生,(ch,sh,ng),-28,天,天（新,生,生儿期,）,）,免疫功,能,能不全,，,，易感,染,染扩散,临床体,征,征常不,可,可靠,新生儿,脑,脑膜炎10%,体,体检,正,正常，,只,只有15%前,囟,囟凸出,，,，10-15%,颈,颈项强,直,直，,约,约20%不以,发,发热为,前,前驱症,状,状,(zhngzhung),高度,怀,怀疑,是,是重,症,症细,菌,菌感,染,染的,诊,诊断,要,要点,第十,六,六页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,新生,儿,儿期,诊断,(zhndun),要点,重症,细,细菌,感,感染,的,的前,驱,驱症,状,状,(zhngzhung),：,拒奶,，,，溢,奶,奶，,吐,吐奶,低热,或,或体,温,温不,升,升,嗜睡,或,或烦,躁,躁,呼吸,暂,暂停,或,或困,难,难,黄疸,血压,偏,偏低,腹部,膨,膨胀,，,，腹,泻,泻,抽搐,第十,七,七页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,新生,儿,儿期,诊断,(z,大部,分,分新,生,生儿,发,发热,(f,r),系非,特,特异,性,性病,毒,毒感,染,染,12%系,重,重症,细,细菌,感,感染(SBI),常被,条,条件,致,致病,菌,菌感,染,染,常导,致,致严,重,重感,染,染结,果,果,B族,链,链球,菌,菌系,最,最常,见,见的,致,致病,菌,菌，,新,新生,儿,儿脑,膜,膜炎(39%),脑,脑外,病,病灶(10%),败,败血,症,症(7%),最常,见,见细,菌,菌感,染,染为,泌,泌尿,系,系感,染,染，,败,败血,症,症,第十,八,八页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,新生,儿,儿期,常见,(chnjin),的致,病,病菌,早期发病 7 天,B族链球菌,李斯特菌,肠道杆菌,肺炎链球菌,单纯疱疹病毒,流脑双球菌,第十,九,九页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,新生,儿,儿期,感,感染,(g,nrn),的危,险,险因,素,素,早产,儿,儿,胎膜,早,早破12,小时,绒毛,膜,膜羊,膜,膜炎,或,或产,妇,妇产,前,前发,热,热,泌尿,系,系感,染,染,(g,nrn),多胎,妊,妊娠,缺氧Apgarscore6,贫穷,或,或年,龄,龄20,岁,岁,1/3-1/2新,生,生儿,感,感染,并,并非,有,有危,险,险因,素,素！,第二,十,十页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,新生,儿,儿期,感,感染,(g,nrn),的危,险,险因,素,素,筛查,指,指标,(zhbi,o),:,白细,胞,胞20,000,多核,细,细胞10,000,血小,板,板1,肝功,能,能指,第二,十,十一,页,页，,共,共四,十,十九,页,页。,新生,儿,儿期,感,感染,的,的处,理,理,(chl),原则,任何新生,儿,儿,38,C,入院,血培养,尿培养,导,导尿或膀,胱,胱穿刺,腰穿脑,脊,脊液培养,，,，细胞计,数,数,(jsh),，蛋白和,糖,糖定量,静脉抗生,素,素,氨卞青,+庆大,霉,霉素(或,头,头孢噻肟),慎用阿昔,洛,洛韦,第二十二,页,页，共四,十,十九页。,29-90天婴儿,(yng r),发热,大部分儿,童,童,(rtng),发热是自,限,限性病毒,感,感染或可,明,明确来源,的,的细菌感,染,染,患儿发热,39,C,细菌性占3-11%,肺炎链球,菌,菌,70%,嗜血性流,感,感杆菌,15%,大肠杆菌,11%,非细菌性(病毒?)占89%,第二十三,页,页，共四,十,十九页。,29-90天婴儿,不,不明原因,的,的发热,(fr),（38,C,)的处理,处理,(chl),：,外表,(wibio),健康,血检白细,胞,胞,15,000，尿,检,检阴性，,脑,脑脊液白,细,细胞记数8,否,是,血、尿、,脑,脑脊液培,养,养,胸部X线,片,片,如果疑有,肺,肺炎,静脉应用,抗,抗生素,门诊处理,选择其一,选择1,血、尿、,脑,脑脊液培,养,养,头孢曲松,钠,钠50mg/kg,24小时,后,后重新评,估,估,选择2,血、尿培,养,养,24小时,后,后重新评,估,估,入院,第二十四,页,页，共四,十,十九页。,29-90天婴儿,发,发热,(fr),的诊断要,点,点,婴儿发热,后,后就诊的,时,时机和临,床,床表现是,关,关键,婴儿发热,并,并且表现,中,中毒性外,表,表,收住院,全套婴儿,感,感染系统,诊,诊治,(zhnzh),静脉抗生,素,素,婴儿发热,表,表现健康,并,并无中毒,性,性外表,满足,Rochester 标准,门诊治疗,较,较为“安,全,全”,1-2.9%仍,发,发展为重,症,症细菌感,染,染,0.7%,败,败血症,0.14%脑膜炎.,第二十五,页,页，共四,十,十九页。,Rochester标准,(biozhn),/低危标,准,准,(biozhn),无毒性外,表,表,最关键,亦,亦最困难,既往健康,足月,儿,儿，出生,体,体重2.5公斤,检体未发,现,现细菌感,染,染体征，,除,除非中耳,炎,炎,白分正常,(zhngch,ng),5,000-15,000/mm3,杆状核1500/mm3,尿常规及,革,革兰氏染,色,色正常,如果腹泻,，,，必为非,血,血性，白,细,细胞 WBC5/hpf.,如果有呼,吸,吸系统症,状,状，胸片,必,必为正常,阴性预测,率,率98.9%,第二十六,页,页，共四,十,十九页。,28-90天婴儿,(yng r),发热的诊,治,治要点,如,能,能,满,满,足,足,Rochester,标,标,准,准,院,院,外,外,观,观,察,察,1),血,血,尿,尿,培,培,养,养,，,，,腰,腰,穿,穿,头,头,孢,孢,曲,曲,松,松50mg/kg,肌,肌,注,注,，,，24,小,小,时,时,内,内,复,复,查,查,(f,ch,),2),血,血,尿,尿,培,培,养,养,，,，24,小,小,时,时,内,内,复,复,查,查,家,庭,庭,条,条,件,件,：,：,成,成,熟,熟,，,，,具,具,判,判,断,断,力,力,的,的,父,父,母,母,，,，,能,能,够,够,在,在30,分,分,钟,钟,内,内,急,急,诊,诊,，,，,家,家,中,中,有,有,体,体,温,温,表,表,和,和,电,电,话,话,如,果,果,没,没,有,有,作,作,腰,腰,穿,穿,，,，,则,则,勿,勿,给,给,头,头,孢,孢,曲,曲,松,松,，,，,因,因,为,为,患,患,儿,儿,复,复,诊,诊,时,时,仍,仍,有,有,发,发,热,热,，,，,将,将,会,会,影,影,响,响,复,复,查,查,，,，,掩,掩,盖,盖,症,症,状,状,第,二,二,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,九,九,页,页