单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管造影指南解读PPT课件(实用课件),脑血管造影指南解读PPT课件(实用课件),1,历史背景,脑血管造影术由葡萄牙医生,Egas Moniz,于,1927,年首次在人体成功实施。,埃加斯,Antnio Egas Moniz,，,1874,年,11,月,29,日,1955,年,12,月,13,日），葡萄牙精神病学家和神经外科医生。他由于发现前脑叶白质切除术对某些心理疾病的治疗效果而获得,1949,年诺贝尔生理学或医学奖。他是第一位获得诺贝尔奖的葡萄牙人。,2,历史背景脑血管造影术由葡萄牙医生Egas Moniz于192,历史背景,最初直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂，,此后经皮动脉穿刺置鞘技术,(Seldinger,穿刺法,),和数字减影血管造影,(digital subtraction angiography,DSA),逐步发展为成熟的经皮动脉插管脑血管造影术,(,以下简称,DSA),。,3,历史背景最初直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂,Seldinger,穿刺法,4,Seldinger穿刺法4,历史背景,血管造影通常指数字减影血管造影（,digital substraction angiography,DSA,）是指利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显示的技术。,Nuldelman,于,1977,年获得了第一张,DSA,图像。,5,历史背景血管造影通常指数字减影血管造影（digital su,历史背景,这一方法最初用来探查颅内占位性病变。,CT,、,MRI,等无创影像检查手段出现后，,DSA,主要用于评估脑血管的异常。,目前,CT,血管造影,(CTA),、,MRA,基本能够获得完整的头颈部血管图像，但是，,DSA,可以动态观察脑血流和侧支循环，并可同期完成介入治疗，仍是其他检查手段无法替代的重要方法。,为规范脑血管造影术的操作流程，中华医学会神经病学分会组织部分国内专家，根据国内外流程规范和相关文献的指导，制定脑血管造影术操作规范中国专家共识，以供临床参考。,6,历史背景这一方法最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无,一、适应证与禁忌证,DSA,适应证：,怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；,怀疑脑静脉病变；,脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；,头面部富血性肿瘤术前检查；,了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；,实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；,急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；,头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。,7,一、适应证与禁忌证DSA适应证：7,适应证与禁忌证,DSA,禁忌证：,碘造影剂过敏或不能耐受；,介入器材过敏；,严重心、肝、肾功能不全；,穿刺点局部感染；,并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。,8,适应证与禁忌证DSA禁忌证：8,二、术前准备,(,一,),掌握一般情况,DSA,术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有无造影剂过敏史。术前对患者进行体检，有助于在术中、术后对比观察神经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建议完善下肢血管超声或,CTA,。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和,Allen,试验。,9,二、术前准备(一)掌握一般情况9,二、术前准备,术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。,如果已有血管超声、,TCD(,经颅多普勒,),、,CTA,等血管检查结果，可结合临床资料初步判断责任血管，以便术中着重观察。,如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判可能的解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备。,10,二、术前准备术前完善患者的血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。,二、术前准备,(,二,),知情同意,DSA,术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，造影期间需要配合医生的注意事项、术中术后可能的不适感（头部发热，耳朵疼）、可能的并发症及相应处理方案。在取得患者和,(,或,),家属的同意后，签署知情同意书。,11,二、术前准备(二)知情同意11,术前准备,(,三,),药物调整,长期服用抗凝药物的患者，在,DSA,术前如何调整抗凝治疗方案，目前还缺乏研究结论。理论上，口服抗凝药物会增加,DSA,等介入检查,(,治疗,),的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期发生栓塞事件的风险。,对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前,5 d,左右停用华法林，并使国际标准化比值,(international normalized ratio),降低至,1.5,以下；如存在较高的血栓栓塞风险，也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。,12,术前准备(三)药物调整12,术前准备,对于血管内介入操作,(,如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等,),，多项研究结果提示继续口服华法林是安全的，并不会增加出血风险。,2016,年，欧洲心房颤动管理指南认为，绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们建议根据患者的个体情况进行风险获益评估，来决定术前是否停用华法林。,13,术前准备对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器,术前准备,二甲双胍是目前治疗,2,型糖尿病的主要药物之一，本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。,14,术前准备二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一，本身并非,目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者,造影前不必停用二甲双胍,。,结合我国的相关共识，,我们建议,：对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下,停用二甲双胍,2,3 d,，,复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，,使用造影剂前,2 d,暂时停用二甲双胍,，,之后还需停药,2,3 d,，,复查肾功能正常后可继续用药。,15,目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影,术前准备,(,四,),其他,1.,通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。,但是，,DSA,一般在局部麻醉下进行，发生恶心、呕吐的可能性极小，吸入性肺炎更加罕见,建议对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。,2.,股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。如果预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。,16,术前准备(四)其他16,术中流程,一、术中管理,大多数患者,DSA,术中不需要全身麻醉，给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥，或术中静脉注射咪达唑仑,/,地西泮。术中监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、脉氧。,17,术中流程 一、术中管理17,术中流程,为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓，除外活动性脑出血急诊造影等病因外，大部分,DSA,中应给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化,(30,40 U/kg),静脉推注，之后每隔,1h,追加肝素,1000U,。术中经导管持续灌注肝素生理盐水,(2,5U/ml),。对于刚完成静脉溶栓，准备桥接介入治疗的患者，造影时不再需要肝素静脉推注，但仍应给予持续导管内肝素生理盐水灌洗。,18,术中流程为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓，,术中流程,造影剂建议使用非离子型碘造影剂，可显著减少过敏反应和肾毒性。使用前可将造影剂预热至,37,以降低黏稠度。有报道称碘克沙醇和碘海醇在碘含量,140,150mg/ml,时仍能获得满意的造影图像。需要控制造影剂用量时，宜将造影剂稀释后使用。,19,术中流程造影剂建议使用非离子型碘造影剂，可显著减少过敏反应和,说明书：鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应。,20,说明书：鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确,术中流程,二、动脉穿刺置鞘,Seldinger,穿刺技术及其改良方法操作简便，损伤小，同期置入血管鞘可避免反复置入造影导管损伤血管，目前已成为,DSA,的基本操作技术。股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不适合穿刺时，也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。相比股动脉，经桡动脉穿刺可降低冠状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症。但尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关并发症的影响。,21,术中流程二、动脉穿刺置鞘21,股动脉穿刺置鞘操作要点：,定位：,优先选择右侧股动脉，在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方,1.5,2.0 cm,处作为穿刺点。,消毒：,双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒,2,遍，范围：上界为脐平面，下界为大腿下,1/3,处，外侧界为腋中线延长线，内侧界为大腿内侧中线。首先消毒穿刺处，最后消毒会阴部。,麻醉：,以利多卡因在皮肤穿刺点,(,外口,),和股动脉穿刺点,(,内口,),两侧逐层浸润麻醉。,22,股动脉穿刺置鞘操作要点：22,穿刺：,在外口做一与腹股沟方向大致平行的,2,3 mm,皮肤切口，右手拇指和食指持血管穿刺针，针与皮面成,30,45,，缓慢进针，针尖接近股动脉时可感到搏动感。若为单壁穿刺，继续推送穿刺针至穿透前壁，尾端鲜红色动脉血持续搏动性涌出为穿刺成功；若使用透壁穿刺法，则穿透血管前后壁，拔去针芯，缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为穿刺成功。,置入导丝：,换用左手持针，右手将,J,型导丝自尾端送入股动脉内，撤去穿刺针，左手随即压迫内口以防出血。,23,穿刺：在外口做一与腹股沟方向大致平行的23 mm皮肤切口,置鞘：,以肝素盐水纱布擦拭导丝，通过导丝置入动脉鞘鞘芯组件，到位后撤去导丝和鞘芯。,冲洗：,以注射器回抽动脉鞘，回血良好确认在动脉内，注入肝素盐水冲洗动脉鞘。桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂以便于术者操作，根据弓上大血管形态和介入诊疗需要也可选择左侧入路。通常选择桡骨茎突近端,1,2 cm,桡动脉搏动最明显处为穿刺点，操作步骤基本同上。,24,置鞘：以肝素盐水纱布擦拭导丝，通过导丝置入动脉鞘鞘芯组件,三、主动脉弓造影,在,DSA,开展的初期，有观点认为弓上大血管开口处病变可能性低且主动脉弓造影剂用量大，主动脉弓造影可以略去。,随着造影技术的进步以及对安全性更高的要求，目前认为主动脉弓造影可以初步评估颅内、外总体的血管情况，便于寻找弓上血管开口和选择合适的导管，为,DSA,提供便利。主动脉弓造影通常使用直径,0.035,英寸,(1,英寸,2.54 cm),亲水导丝和带侧孔的,Pigtail,导管。采用自动注射的方式，将导管尾端直接连接于,DSA,高压注射器的压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置见表,1,、表,2,。,25,三、主动脉弓造影25,26,26,27,27,导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为,选择性血管造影。,进入二级甚至三级分支血管时称为,超选择性血管造影,，如颈内动脉和椎动脉。这些分支血管管径较小，建议在选择性造影的路图指引下将导丝准确送入目标血管，然后将造影导管与目标血管保持,同轴,，向前送至适宜造影的稳定位置。,28,导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择性血管造影,操作中需注意：,超选择性造影前需谨慎评估目标血管管径，迂曲程度等，结合超选择性造影的必要性综合判断。若血管开口存在斑块或狭窄，慎行超选择性造影。,