单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症液体复苏的治疗选择,-,晶体液与胶体液,重症液体复苏的治疗选择 -,目录,重症液体复苏的基本概念与原则,1,晶,晶体液在重症液体复苏的优势与不足,2,胶体液在重症液体复苏的优势,3,目录 重症液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液,1,2,3,减轻全身性炎症介质的释放,改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供,迅速恢复有效循环血容量,5,良好的安全性，不影响下一步治疗,4,减少多脏器功能不全综合征（,MODS,）,6,为临床治疗争取时间,核心目的,改善微循环及脏器灌注,重症液体复苏的目的,123减轻全身性炎症介质的释放改善微循环及脏器灌注，改善组织,概念,生理,功能,概念,指溶液中的溶质分子或离子均小于,1nm,，或一束光通过时不出现反射现象,生理,功能,晶体液可扩充,功能性细胞外液,，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后,保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中,晶体,胶体,溶液中溶质分子或离子大于,1 nm,而在,100 nm,以下，分子量在,10000,道尔顿以,上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体,胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高,血管内胶体渗透压,，,维持有效血容量,晶体液与胶体液的概念与生理作用,概念生理概念指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通,原则,胶体液是重症液体复苏的不可或缺的选择,尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见,胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是重症患者液体复苏的常规选择,对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择,重症液体复苏选择的现状与原则,原则尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体,目录,液体复苏的基本概念与原则,1,晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足,2,胶体液在重症液体复苏的优势,3,目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液体复苏的优,晶体液的优势,扩容有效（静脉输注后即达峰）,能更好保护肾功能,过量能很快在组织和血管之间重分布,价格低廉,优势,晶体液的优势扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能 过,组织间隙的水肿,肺功能的损伤,减少毛细血管内的血流量,分布容积明显大于胶体液,难维持稳定的容量扩张,引起明显的血液稀释,导致胶体渗透压下降,达终点指标用量大,更明显水肿,晶体液的主要问题,组织间隙的水肿分布容积明显大于胶体液晶体液的主要问题,正常：肺泡中,O,2,与,CO,2,交换,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,肺泡,血管,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,肺水肿：肺中的水份增加了,O,2,转移的距离。同时,H,2,O,稀释了,O,2,导致,O,2,不能输送入血管,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,肺泡,血管,O,2,O,2,O,2,O,2,晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换,正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡,单纯,补充晶体液,难以改善微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入,R,L,液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P.et al.Circ Shock 1990;32(4):307-318,单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍02040608010,*,与限制组相比，,P0.05,并发症,常规组,（,N=75,）,限制组,（,N=77,）,感染,伤口感染,吻合口渗漏,/,腹腔内脓肿,肺炎,泌尿道感染,脓血症,11,3,5,2,1,7*,2,3,3,0,心血管,6,2,肠梗阻,2,0*,ARDS,2,0,死亡,0,0,并发症总量,32,17,并发症病人总数,23,13*,Nisanevich,.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,常规晶体补液增加术后并发症,*与限制组相比，P0.05并发症常规组限制组感染心血管62,259,143,分钟,休克治疗时晶体液的复苏时间长,259143分钟休克治疗时晶体液的复苏时间长,目录,液体复苏的基本概念与原则,1,晶,体液在重症液体复苏的优势与不足,2,胶体液在重症液体复苏的优势,3,目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 体液在重症液体复苏的优,胶体液的优势,快速补充血容量，增加组织灌注,足够的血管内停留时间,对凝血功能无明显的影响,改善微循环与组织灌注,体内容易代谢和排出,无过敏反应和组织毒性,胶体液的优势快速补充血容量，增加组织灌注,Anesthesiology,1995;,8,2:975-982,胶体液的组织氧合作用优于晶体液,%,Anesthesiology,1995;82:975-98,胶体液的扩容作用优于晶体液,Crit Care Med 2006;34:24562462.,各扩容剂,25ml/kg,输注,12-15,分钟，检测,3h,后各扩容剂对血容量的影响,*,P 0.028,血浆容量增加,(mL/kg),12,10,8,6,4,2,0,-2,白蛋白,25,mL/kg,右旋糖苷,25,mL/kg,明胶,25,mL/kg,HES,25,mL/kg,NaCl,25,mL/kg,对照,0,mL/kg,胶体液的扩容作用优于晶体液Crit Care Med 200,胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量,短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。,ANESTH ANALG.2003;96:1572-7,两组受试者分别在,15min,内放血,900ml,，然后在,57min,内分别输注乳酸林格液或,6%,羟乙基淀粉各,1000ml,60,64,68,72,76,80,心率（,bpm,）,入选,放血后,0,5,10,15,20,25,30,min,乳酸林格液,6%,羟乙基淀粉,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,扩容量（,ml,）,0,5,10,15,20,25,30,时间（,min,）,P0.001,P0.05,胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量短时间内快速输入胶,胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容,毛细血管流量,80,60,40,20,0,乳酸林格液,羟乙基淀粉,基线,6,小时,P,0.05,败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，,6,小时后观察其毛细血管流量。,SHOCK 2004,；,21,：,336341,胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容毛细血管流量80604,胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合,SHOCK 2004,；,21,：,336341,静脉血氧饱和度,80,60,40,20,0,乳酸林格液,羟乙基淀粉,基线,6,小时,P,0.05,败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，,6,小时后观察其静脉血氧饱和度。,胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合SHOCK 2004；2,胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学,0,24,48,72,96,0,100,80,60,40,20,P=0.003,羟乙基淀粉（,N=55,）,乳酸林格液（,N=51,）,非正常中心静脉压,患者比例（,%,）,小时,脓毒症患者，,n=106,，随机分为,6%,羟乙基淀粉组和乳酸林格液组，,96,个小时动态观察中心静脉压（,8-12cmH,2,O,为正常）,96,小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有,20%,的患者未恢复正常,N ENGL J MED 2008;358:125-39,胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学02448729601,胶体液较晶体液更有效维持脓毒症,肺毛细血管通透性和保护肺组织,Ml/kg,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,7.5,15,30,肺毛细血管通透性（,ug/g,）,生理盐水对照,羟乙基淀粉,乳酸格林液,10,9,8,7,6,4,3,2,1,0,肺损伤评分,生理盐水对照,羟乙基淀粉,乳酸林格液,5,P,0.01,P,0.05,豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。,Anesthesia,2007,；,104,：,624-30,15,胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织,胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,7.5,15,30,白介素,1-,（,pg/mg,）,生理盐水对照,羟乙基淀粉,乳酸林格液,200,ml/kg,200,150,100,50,0,7.5,15,30,肿瘤坏死因子（,pg/mg,）,生理盐水对照,羟乙基淀粉,250,ml/kg,P,0.01,豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后测其炎症细胞因子。,Anesthesia,2007,；,104,：,624-30,乳酸林格液,胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子180160140,胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环,Anesthesiology 2002;97:46070,小鼠，,n=21,，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，,24,小时动态观察功能性毛细血管密度。,基线,30,分钟,3,小时,4,小时,8,小时,24,小时,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,-120,功能性毛细血管密度（改变,%,）,羟乙基淀粉,生理盐水,对照,P,0.05,胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环Anesthesiol,胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环,Anesth Analg.2001;93:405-9.,P0.05,0,-40,-80,40,80,120,基线,术中,60min,术中,120min,术毕,术后,1,天,晶体与胶体治疗组织氧供差异,与基线差异,（,%,）,乳酸林格液,6%,羟乙基淀粉,N=42,与晶体液比较，胶体液可以更好的改善组织氧合,ptiO,2,。,微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻。,胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环Anesth Ana,胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预后,白蛋,白组,生理,盐水组,RR,P,值,28,天内死亡率,创伤患者,81/596,59/590,1.36,0.06,严重脓毒血症,185/603,217/615,0.87,0.09,急性呼吸窘迫综合征,24/61,28/66,0.93,0.72,SAFE,研究亚组分析,n=6997,，收入,ICU,的休克患者，随机分为生理盐水及,4%,白蛋白两组进行扩容，治疗,28,天，主要终点为全因死亡率,N Engl J Med 2004;350:2247-56,SAFE,研究表明，对重症或创伤患者晶胶疗效及安全性相似，,但对严重脓毒血症胶体有进一步降低死亡率的倾向,白蛋白,生理盐水,存活比率,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,4,12,16,20,24,8,28,天,总体,胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预后白蛋白组生理盐水,重症液体复苏胶体液与晶体液比例,原则：,胶体为主，晶、胶并用，各尽其能,研究,人群,液体,比值,Brunkhorst,2008,严重败血症或休克,羟乙基淀粉与晶体,1:1.3,Mc