单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结缔组织病与,发热,发热的概念,当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热,正常液温,37,，低于口温,0.3,，口温低于肛温,0.3,，,24,小时内 体温波动,1,一般认为测量口温，晨起口温,37.2,，其他时间随机体温,37.8,发热的机制及分期,发热的机制,外源性致热原,内源性致热原,体温调节中枢的体温调定点,发 热,低热：,38,中度发热：,38.1-39,高热：,39.1-41,超高热：,41,发热的分期与分度,体温上升期,高热期,体温下降期,1961,年，,Petersderf,指出：,发热三周以上体温,38.3,入院一周无法确诊,1992,年，,Petersderf,将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”,1999,年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：,发热持续三周以上,体温,38.5,经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不,能明确诊断,广义：所有不明原因发热；临床上,:,通常指狭义的,FUO,不明原因发热,（,fever of unknown origin,，,FUO,）,FUO,四种亚型,经典型,体温,38 3,周，,3,次以上门诊或住院,3,天不能确诊,病人来源：社区、诊所或医院,主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病,院内型,体温,38 3,天，入院时不存在，也不处于潜伏期。,病人来源：医院,主要病因：院内感染，术后并发症，药物热,免疫缺,陷型,体温,38,，,3,天，培养阴性，粒细胞计数低于,1000/mm3,病人来源：诊所或医院,主要病因：感染,HIV,相关性,体温,38,，住院超过,3,天，,HIV,感染诊断明确,病人来源：社区，诊所或医院,主要病因：,HIV,原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，,CMV,感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。,1991,年,Durrack DT,和,Street AC,提出,FUO,四种亚型,热 程,1,短程发热：,1,月以内,2,中程发热：,1-3,月,3,长程发热：,3,月,血象变化,感染性疾病：,大多数感染性疾病,WBC,升高,WBC,不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染,非感染性疾病：,多数,WBC,不高,WBC,升高的有：,AOSD,，,Sweet,综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤,诊断步骤,1,2,3,4,详细问诊，细致体格,检查,一般检查,初步拟诊,进一步检查,诊断不明的发热,结缔组织病,肿 瘤,感染性疾病,病 因,其他：如组织坏死，,甲亢，体温调节异常等,感染性发热与非感染发热的鉴别,流行病学资料,有无中毒症状,有无寒战,有无感染灶及病原体,抗感染治疗有无疗效,结缔组织病,SLE,RA,SS,DM/,PM,SSc,MCTD,UCTD,血管炎,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（,CTD,）,是指一类可能与遗传、环境因素相关，主要累及皮肤、关节、肌肉、血管等结缔组织的一类疾病。,CTD,疾病特点,临床表现多样，多系统受累,长程不规则发热,病情缓解复发交替,血沉增快，免疫球蛋白增高,自身抗体阳性,抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效,CTD,发热的原因,结缔组织病导致的发热（未治疗患者占大多数）,合并感染（治疗过程中多见）,合并肿瘤,治疗的药物偶可引起药物热,结缔组织病相关性发热特点,与疾病活动有关,多在起病初或疾病未得到有效控制时,发热形式多样，可持续高热、低热、间歇发热，时间可长可短，可首发、也可在疾病过程中出现,易出现发热的,CTD,有,ASOD,、,SLE,、,RA,、系统性血管炎、,DM/PM,等,SLE,与发热,80%,的患者可发热，,50%,以发热为首发症状,多为中高热，持续或者间歇性发热，体温可持续在,39,，少数患者低热,抗生素无效，糖皮质激素可迅速退热,SLE,与发热,发热,多发生在疾病活动期,除发热外，还存在,新发皮疹,活动性神经精神病变,尿蛋白、血尿出现或增加,抗,dsDNA,抗体滴度增高,补体下降,白细胞或血小板下降,口腔溃疡或大量脱发,成人,Still,病,是一组病因和发病机制不明，临床以,高热、一过性皮疹、关节炎,(,痛,),和白细胞升高,为主要表现的综合征,通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰,热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等,超高热和持续性高热具有特征性,一般情况好，无明显中毒症状，热退后如同常人,RA,以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热,少数患者可出现高热,发热同时多伴有关节外症状如类风湿结节、肺间质病变、类风湿血管炎等,系统性血管炎,血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病,其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同，,但都常伴有发热,系统性血管炎,大血管的血管炎,巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛,大动脉炎,中等大小血管的血管炎,结节性多动脉炎,川崎病,小血管的血管炎,：,韦格纳肉芽肿,Churg-Strauss,综合征,显微镜下多血管炎,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤,白细胞破碎性血管炎,巨细胞动脉炎,(GCA),和风湿性多肌痛,(PMR),是导致,老年人,不明原因发热的常见疾病,两者都可出现发热，一般为低热，偶可达,40,，部分患者可以有盗汗,Zenone T.Scand J Infect Dis,，,2006,，,38(8),：,632-638.,Chen Y.J Am Geriatr Soc,，,2008,，,56(1),：,182-184.,巨细胞动脉炎,血管炎小结,多系统损害,进行性肾小球肾炎或血肌苷和尿素氮进行性升高,肺部多变阴影或固定的阴影,/,空洞,多发性单神经根炎或多神经根炎,缺血性或淤血性症状,紫癜性皮疹或网状青斑,结节性坏死性皮疹,无脉或血压升高,不明原因的耳鼻喉或眼部病变,抗中性粒细胞胞浆抗体,(ANCA),阳性,在发热性疾病中如出现无法解释的下列情况时，应考虑血管炎的可能：,CTD,合并感染导致的发热,合并感染是导致,CTD,发热的常见原因,各结缔组织病感染发生率,SLE,：,40%,57.5%,RA,：,20%,64%,PM/DM,：,33%,韦格纳肉芽肿：,26%,46%,Khalifa M,，,Med Mal Infect,，,2007,，,37(12),：,792-795.,Doran MF,，,Arthritis Rheum,，,2002,，,46(9),：,2294-2300.,Marie I,，,Arthritis Rheum,，,2005,，,53(2),：,155-165,Reinhold-Keller E,，,Arthritis Rheum,，,2000,，,43(5),：,1021-1032.,感染部位,咽喉,肺部,尿路,皮肤,中枢神经系统,脓毒血症,Zandman-Goddard G,Autoimmunity.2005,38(7):473-85,常见的致病菌,普通细菌（,90%,以上）,病毒,结核菌,真菌,其它（梅毒、非结核分支杆菌）,Alarcn GS,，,Infect Dis Clin North Am.2006,20(4):849-75.,Falagas ME,Clin Rheumatol.2007,26(5):663-70,.,感染性疾病,1.,病毒感染,EB,病毒感染：热程一般,1,3,周，少数可,2,4,月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，,WBC,升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。,巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。,AIDS,：,发热，,WBC,降低，,CD4,细胞减少，机会性感染。,仍然是,FUO,的最主要原因,感染性疾病,2.,细菌感染,败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。,伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，,WBC,不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。,局灶性感染：注意寻找感染灶,感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性,感染性疾病,2.,细菌感染,结核：,长程发热的重要原因,一般为低热或中等程度发热,血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热,80,伴有,肺,结核,粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实,无反应性结核：,机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。,以下情况需警惕结核,在治疗过程中的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重下降,肺部浸润灶、淋巴结肿大、胸水、腹水,皮肤局限性炎性包块,一次阴性胸片报告不能排除粟粒性肺结核,PPD,皮试阴性不能排除结核,结核,近年来结核感染呈增长趋势,肺结核,肺外结核（不典型部位：皮肤软组织结核）,全身播散性结核,Hou CL,，,Clin Rheumatol.2008,27(5):557-63,感染性疾病,3.,真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢,子虫病,单独感染或与普通细菌感染混合存在,大剂量激素、免疫抑制剂使用后发热，且抗生素无效者，,常见致病菌为念珠菌和曲霉菌,肺部真菌感染进展快,4,、立克次体感染：斑疹伤寒,5,、螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热,6,、原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病,7,、其他寄生虫感染：急性血吸虫病,当出现下述情况应考虑合并感染,发热难以用原,发病解释,治疗过程中出现新的症状、体征或相关化验异常，特别是外周血,WBC,高，中性粒细胞增高,大剂量免疫抑制剂治疗后白细胞可能不高,肿 瘤,淋巴瘤,恶组,实体瘤等,RA,、,SLE,、,SS,、,SSc,患者发生恶性肿瘤的比率显著增加,以淋巴系统肿瘤较为多见,SLE,发生非何杰金淋巴瘤的风险是正常人的,3-40,倍,硬皮病病人患肿瘤的相对风险比是,1.5-5.1,大约,4%,10%,的原发性,SS,患者出现淋巴组织增生性疾病,Chambers S,，,J Rheumatol,，,2005,，,32(10),：,1866-1867.,Voulgarelis M,，,Arthritis Rheum,，,1999,，,42(8),：,1765-1772,.,诊断思维：灵活运用辩证法,个性与共性,必然性与偶然性,常见病与少见病，常见表现与少见表现,既全而又有重点,动态观察,正确认识辅助检查,处理,1,、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型,2,、对症处理，维持水电解质平衡,3,、慎用糖皮质激素,4,、动态观察,5,、诊断不明时，优先考虑感染性疾病,总结,对不明原因的发热、多关节疼痛、多脏器累及的患者，应注意是否存在结缔组织病。,及时行免疫学、自身抗体检查及病理学活检，注意病史询问，检查四肢脉搏、血管杂音。,治疗中出现的发热要警惕感染的发生，积极寻找,感染灶及病原学依据,，动态观察相关实验室及影像学改变。,Thank You!,