单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析与药物,Hemodialysis and drug administration,血液透析与药物Hemodialysis and d,概 述,终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。,这就涉及到如下问题：,1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？,a,，肾衰后药物如何调整？,b,，血透后又如何调整？,2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？,概 述,血液净化对药物清除的影响因素,血液净化对药物代谢的影响因素,：,药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结合率、药物分子量及电荷、透析膜/滤膜的性质,等,血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的,实际效应,是,难于预测,的。,同时，药物清除的,整体效应，,又要考虑的因素更多，如,残余肾功能,等,血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：,药物的清除途径（一）,体内,清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；,体外,清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。,Cl,T,=Cl,R,+Cl,NR,+Cl,EC,(,式中,Cl,T,代表药物的总清除率；,Cl,R,代表肾脏对药物的清除率；,Cl,NR,代表肾外途径对药物的清除率；,Cl,EC,代表体外对药物的清除率)。,肾清除分数或百分比(%),Cl,R,/,Cl,T,体外清除分数或百分比(%),Cl,EC,/,Cl,T,药物的清除途径（一）体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径；,药物的清除途径（二）,概念1,：在正常情况下，如果特定药物,主要,经肾脏清除（肾清除百分比,30%,),时,血透患者在使用该药物时必须调整。,例如：,培氟沙星的肾清除占,10,无需调整,肝脏清除,90,肾脏清除,10,药物的清除途径（二）概念1：在正常情况下，如果特定药物主要经,药物的分布容积,药物分布容积,：,当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的,药物分布容积，,Vd,L/Kg,=,药物剂量,（,mg/Kg）,/,药物血浆浓度,（,mg/L）,概念,：,脂溶性,药物与组织的亲和力高，血药浓度低，,Vd,大（,0.7,L/Kg,)，,可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，,Vd,小，血液净化对其清除多，,假如一个药物在体内的总量20,mg,组织19,mg,血液1,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。,例如：地高辛,在组织中的,含量以,mg,计，而,在血浆中的,浓度以,ug,计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量,提示：脂溶性高分布容积高（0.7)清除率低,药物的分布容积药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，,组织,19,克,血浆,1,克,分布容积,药物剂量,/,血浆浓度,分布容积,大,血透清除效果差,脂溶性高的药物（地高辛），组织内量多，血中量少，,分布容积大，血透清除效果差,组织血浆分布容积分布容积 大血透清除效果差脂溶性高的药物,组织,1,克,血浆,19,克,分布容积,药物剂量,/,血浆浓度,分布容积,小,血透清除效果,好,水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，,分布容积小，血透清除效果好,组织血浆分布容积分布容积 小血透清除效果好水溶性高的药物,分子量、电荷及,蛋白结合率（一）,药物分子量、电荷及蛋白结合率对药物的清除有影响,其中，药物,分子量,对药物清除的影响取决于药物的,转运方式,概念1,：当药物以,对流方式（血滤）,转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以,弥散方式,转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。,大部分药物的分子量小于1500道尔顿，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。,分子量、电荷及蛋白结合率（一）药物分子量、电荷及蛋白结合率对,力量,血液侧,对流方式（血滤）,血液侧,弥散方式（血透）,透析液,力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液,分子量、电荷及,蛋白结合率（二）,由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。,概念2,：尽管庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留,药物与,蛋白质结合率,是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被,血液净化,所清除,分子量、电荷及蛋白结合率（二）由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如,分子量、电荷及,蛋白结合率（三）,概念3,：一般情况下，,只有,游离状态的药物才能被清除。,药物与蛋白质的结合率,（不固定）,的影响因素：尿毒症毒素潴留、,PH、,高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等,分子量、电荷及蛋白结合率（三）概念3：一般情况下，只有游离状,分子量、电荷及,蛋白结合率（四）,概念4：,如果一个小,分子量,药物，,分布容积,小，70的,蛋白结合率,，那么大约有,蛋白结合率,分子量,分子量、电荷及蛋白结合率（四）概念4：如果一个小分子量药物，,透析膜/滤膜的性质,膜的性能,（,表面积、膜通透性或孔径,）,是影响药物清除的主要因素,膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（,聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）,通过膜,吸附清除,的物质如,2,微球蛋白、肿瘤坏死因子和,氨基糖甙类药物,等，膜的,表面积,影响更为显著。,透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响,血流量、透析液流量及超滤量,概念1,：在一定范围内，随着,血流量、透析液流量,的提高，水溶性和游离型药物的清除量将增加。在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高,超滤量,也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的,弥散清除率,降低。,血流量、透析液流量及超滤量概念1：在一定范围内，随着血流量、,小 结,一般查询药物表格时，会提供如下数据：,肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率,、,分子量,、半衰期,等,一般认为：,1）正常情况下，,肾清除百分比,大于,30,的药物应该考虑体外清除的临床意义；,也就是说：当,30%,时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量,2）,分布容积,达到,0.7,L/Kg,的药物通过血透或血滤清除较少；,也就是说,:,肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清除。,3）,血浆蛋白结合率,大于,80,，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。,也就是说,:,肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量,小 结一般查询药物表格时，会提供如下数据：,不同血液净化方式对药物的清除异同,血液透析,（,HD）,对药物的清除,腹膜透析,（,PD）,对药物的清除,连续性肾脏替代治疗,（,CRRT）,对药物的清除,血液灌流对药物的清除,不同血液净化方式对药物的清除异同血液透析（HD）对药物的清除,HD,对药物的清除（一）,精确估价血透对药物的排除作用：,实际测定的,方法,（最精确）,：,下列公式计算病人在接受血透时的血透清除率（,CL,HD,）：,CL,HD,=Q,b,（C,A,Cv）/C,A,Q,b,为血液速率，,C,A,为“动脉端”的药物浓度；,Cv,为“静脉端”的药物浓度,HD对药物的清除（一）精确估价血透对药物的排除作用：,HD,对药物的清除（二）,HD,患者常用药物的使用,（无需调整）,阿普唑仑、,氨氯地平,、胺碘酮、螺内酯、利福平、雷米普利、利血平、心律平、普奈洛尔、非洛地平、法莫替丁、多虑平、,硫氮卓酮,、,地高辛,、,洋地黄毒甙,、安定、秋水仙碱、西米替丁、倍他洛尔、,苯那普利,HD对药物的清除（二）HD患者常用药物的使用（无需调整）,PD,对药物的清除（一）,通常药物从腹膜的毛细血管腔顺浓梯度以,弥散方式,进入腹腔，并得以清除，其速率较为缓慢，且不完全。,腹膜清除率与相对分子量呈半对数反比关系,腹膜透析与血液透析药物清除作用相一致，但不尽相同；,例如：,1）与,HD,相比，腹膜透析清除蛋白结合率高的药物效果优于,HD；,2）,而标准,HD,一次通常可清除氨基糖甙类抗生素的2/3负荷量，而行,PD24,小时只能清除负荷量的1/4,PD对药物的清除（一）通常药物从腹膜的毛细血管腔顺浓梯度以弥,PD,对药物的清除（二）,腹透时，药物清除的影响因素：,腹膜血流速率、透析液流速、停留时间和交换数量,大多数口服或静脉所用药物经腹透清除较少，主要是由于持续性腹膜透析时腹透液的,流速低,影响,HD,清除的药物特性同样也影响腹透清除,腹腔给药,进入血循环很显著,（反方向入血）,，因为，腹腔分布容积较小，结合药物的蛋白质也较少的缘故,药物经腹腔入血,易,，,PD,清除,难,PD对药物的清除（二）腹透时，药物清除的影响因素：腹膜血流速,CRRT,对药物的清除（一）,连续静脉静脉血液滤过（,CVVH）,通过,对流方式,清除溶质或药物,在清除大分子物质时，,对流过程,比常规血透中,被动弥散,更有效,CRRT对药物的清除（一）连续静脉静脉血液滤过（CVVH）,CRRT,对药物的清除（二）,CVVH,对溶质清除的影响因素：,超滤速率、膜表面积和膜滤过系数,另外,，由于滤过膜允许相对分子量低于30，000道尔顿的溶质通过，因此，对于大多数小于1500道尔顿的药物而言,CVVH,对药物的清除不受,分子量,的影响,相反，,CRRT,对药物的清除与药物的,分布容积,和,蛋白结合率,有关,CRRT对药物的清除（二）CVVH对溶质清除的影响因素：超滤,CRRT,对药物的清除（三）,临床上常根据实测的血清药物浓度或公式来计算需补充的药物剂量,药物的丢失量药物血浆浓度药物未结合分数（,）,超滤率,筛选系数,（,S,）,为超滤液中药物浓度/血浆浓度的比值，反映了,CRRT,对药物的清除能力；,0,代表药物完全不通过，,1,代表药物可自由通过,S,=2UF/(A+V),UF,为超滤液中药物浓度；,A,为动脉端血浆药物浓度；,V,为静脉端血浆浓度,CRRT对药物的清除（三）临床上常根据实测的血清药物浓度或公,血液灌注对药物的清除,主要用于清除,脂溶性药物、大分子药物及蛋白结合率高的药物,血液灌流,并不用作为,肾替代治疗,；只用于,药物过量,的治疗,血液灌流对药物清除的影响因素：,1）吸附剂对药物的亲和力,2）血液流经吸附剂的速率,3）药物从外周组织到血液达到平衡的速率,血液灌注对药物的清除主要用于清除脂溶性药物、大分子药物及蛋白,举例说明(一）,根据药物的整体清除来调整药物的剂量（最为精确，适用于,HD、CAPD、CRRT）,给予药物的剂量=差异浓度分布容积体重（,Kg）,其中，,差异浓度,=,理想浓度,（峰浓度）,现有浓度,（谷浓度）,例1：妥布霉素的,负荷剂量的计算,，,Vd=0.23L/Kg,理想浓度=6,mg/L,现有浓度=0,mg/L,负荷剂量,=(6-0)0.23 体重=1.4体重,例2：妥布霉素的,维持剂量,，现有浓度=2,mg/L,给予剂量=(6-2)0.23体重=0.92体重,举例说明(一）根据药物的整体清除来调整药物的剂量（最为精确，,举例说明(二）,药物的调整应建立在实际药物浓度检测的基础上，而临床上常常根据现有资料。,无据可查时，可根据药物的蛋白结合率等参数来推算；当,Vd0.6/0.7,或药物的蛋白结合率80%,表明药物清除很少,举例说明(二）药物的调整应建立在实际药物浓度检测的基础上，而,Thanks!,Thanks!,肾功能不全病人用药调整方法（一）,按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量,肾功能,Ccr（ml/min）4060 1040 10,Scr（mol/L）177 177884 884,Bun（mmol/L）7.1 7.721.4 21.4,药物用量,正常量的 75%100