单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管疾病围手术期评估,心血管疾病围手术期评估,1,心血管疾病围手术期评估,心血管疾病围手术期评估,2,Tracy Wang,presented at ACC 30th Mar,2009,缺血风险：,死亡,心肌梗死,卒中,急性,/,亚急性血栓形成,无复流现象,出血：,血流动力学障碍,/,低血压,停用抗血小板药物,输血的不良反应,交感兴奋,如何平衡？,通常面临的临床实际情况,Tracy Wang,presented at ACC 3,3,2011,年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（,GRACE,）和出血风险（,CRUSADE,）,GRACE,评分预测住院期间和出院后长期缺血风险,CRUSADE,评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,2011年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（GRACE）,4,GRACE,评分,评估住院期间和出院后长期缺血风险,评估,住院期间,死亡风险以及出院后,6,个月死亡风险,在多个大型数据库中得以验证有效性,还可评价死亡,/,再发心梗的,长期风险,*Granger CB,et al.,Arch intern Med,.2003;163:2345-2353.,*Eagle K,at al.,JAMA,.2004;291:2727-2733.,网络版可下载,www.outcomes-umassmed.org/GRACE,GRACE评分评估住院期间和出院后长期缺血风险评估住院期,5,出血评估的有效工具 CRUSADE评分,CRUSADE,出血评分计算器,（可从,www.crusadebleedingscore.org/index.html,获得）,Circulation 2009;119;1873-1882,从,71,277,例患者纳入的登记研究,CRUSADE,数据库中衍生而来，并在同一数据库,17,857,例患者中验证其有效性,CRUSADE,评分,30,的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高,23,倍,Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882,出血评估的有效工具 CRUSADE评分CRUSADE出血,6,抗血小板聚集,高缺血事件风险,高出血事件风险,任何事件风险,任何事件风险,“,平衡点,”,缺血风险,出血风险,既往：平衡安全性和有效性 追求临床“净”获益,Ferreiro&Angiolillo.Thromb Haemost 2010,抗血小板聚集高缺血事件风险高出血事件风险任何事件风险任何事件,7,缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近,缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近,8,推荐使用评分系统和风险分层对,冠心病患者进行评估，决定血运重建策略,易用性：,床旁或导室室评估,重复性：,评价依据可靠的临床资料,准确性：,能准确预测患者临床事件发生,推荐使用评分系统和风险分层对易用性：床旁或导室室评估,9,1.,优势类型,2.,病变数目,3.,累及节段和病变特征,该评分系统在原有的,12,个冠脉相关问题基础上,结合另外,7,大因素,：,年龄、肌酐清除率、是否为无保护左主干病变、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病,分叉病变,开口病变,严重迂曲病变,完全闭塞病变,严重钙化病变,三分叉,病变长度,20mm,血栓病变,弥散,/,小血管病变,SYNTAX II,评分,在,指导,CABG,和,PCI,决策的选择,上,优于传统,SYNTAX,积分,Farooq V,et al.Lancet 2013;381(9867):639650,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（,2016,）中指出在血运重建策略选择方面：,对合并左主干和,/,或前降支近段病变、多支血管病变的稳定冠心病患者，应根据,SYNTAX,评分,和,SYNTAX,II,评分,评估中远期风险，选择,PCI,或冠状动脉旁路移植术,1.优势类型2.病变数目3.累及节段和病变特征该评分系统在原,10,EURO SCORE II,评分,评分系统基,于,最,新的,临床,数据，可以更好的反映现代临床心脏手术水平，与最初版本相比，预测患者死亡风险的准确性更高,Hickey GL,，,et al.Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):11461152.,评估心脏外科手术,死亡风险,EURO SCORE II 评分评分系统基于最新的临床数据，,11,胸外科医师协会（,STS,）评分,是,CABG,和,CABG,联合瓣膜手术,的特异性预测模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管病变等临床因素。可用于预测住院期间或,30,天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率,Shahian DM,et al.Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S222.,胸外科医师协会（STS）评分是CABG和CABG联合瓣膜手术,12,心血管疾病围手术期评估,心血管疾病围手术期评估,13,以下建议均以,2014,年美国,ACC/AHA,非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据,美国,ACC/AHA,非心脏手术围手术期,心血管疾病评估与治疗指南,Circulation.2014;130:e278-e233.,以下建议均以2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心,14,2014,年美国,ACC/AHA,非心脏手术围手术期,心血管疾病评估与治疗指南,2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期,15,并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗,需要启动术前评估和处理的心血管疾病,疾病：,类型举例：,不稳定的急性冠脉综合征,不稳定或严重的心绞痛*(CCS class III or IV),近期,(,一月）心肌梗死,失代偿的心功能不全,NYHA 心功能评分IV级,进行性恶化或新近出现的心功能不全,确切的心律失常,高度房室传道阻滞,II度II型房室传道阻滞,III度房室传道阻滞,有症状的室性心律失常,室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时 HR 100 bpm),有症状的各类心动过缓,近期出现的室性心动过速,严重的瓣膜疾病,严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症状),有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF),CCS indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,heart rate;MI,myocardial infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.,10,May include stable angina in patients who are unusually sedentary.The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days),并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗需要启动术前,16,心脏功能评估,心脏基本状态评估,心脏功能评估心脏基本状态评估,17,运动耐量评估表,代谢当量（,METs,）,问题：你能够做下列活动吗？,1,METs,能照顾自己吗？,能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？,能在院子里散步吗？,能按,3-5km/h,速度行走吗,?,4,METs,能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？,能上楼或爬坡吗？,能快步走（,6-8km/h,）吗？,能短距离跑步吗？,能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？,10,METs,能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？,能参加剧烈活动（游泳）吗？,运动耐量分级：优秀（,10,METs,），中等（,4-10METs),，,差（,4METs,）,4METs,则临床危险性较小,40岁70kg男性安静状态-1MET,心脏功能评估,运动耐量评估表代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？,18,心血管危险性评估,识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于,抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要,表,1:,改良心脏危险指数,(RCRI),参数,计分,高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）,1,缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、,ECG,有,Q,波、或既往,PTCA/CABG,史且伴有活动性胸痛）,1,慢性心力衰竭病史,1,脑血管病史,1,需胰岛素治疗的糖尿病,1,术前肌酐,2.0mg/dl,1,总计,6,表,2,根据危险评分确定心脏并发症发生率,分级,计分,心脏并发发症发生率,1,级,0,分,0.4%,（低危）,2,级,1,分,0.9%,（低危）,3,级,2,分,6.6%,4,级,3,分,11.0%,注意：该评分不适用于进行大血管手术病人,心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于表1:,19,外科手术风险的评估,高危手术,(,心脏事件,5%),中危,(,心脏事件,1%5%),低危,(,心脏事件,1%),急诊大手术,尤其老年人,胸腹腔内手术,内镜手术,主动脉、大血管及外周血管手术,颈动脉内膜剥脱术,活检手术,伴大量失血和液体丢失的手术,头颈手术,白内障手术,骨科手术,乳腺手术,前列腺手术,外科手术风险的评估高危手术中危低危急诊大手术,尤其老年人胸腹,20,不同类型心脏病患者非心脏手术前,心脏危险性评估,临床特征分级,外科手术风险分级,高危,中危,低危,心脏功能好,心脏功能差,心脏功能好,心脏功能差,高危,取消或延缓手术,进一步检查,进一步检查,进一步检查,进一步检查,中危,取消或延缓手术,不需检查可手术,进一步检查,不需检查可手术,不需检查可手术,低危,取消或延缓手术,可能检查,不需检查可手术,不需检查可手术,不需检查可手术,不同类型心脏病患者非心脏手术前临床特征分级外科手术风险分级高,21,是否需要急诊非心脏手术,？,进手 术室,围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理,ACS,？,依据指南评估和治疗,低危,手术？,进行择期外科手术,功能良好（,MET 4,）,且无症状？,在指南指导下进行手术或改变治疗策略（无创）,依据指南进行血运重建治疗,进一步检查是否会影响手术决策或围术期管理？,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是,否或不详,否,否,否,术前心脏评估步骤,是,是,是,进行择期外科手术,已知冠心病或存在危险因素的患者,否,是,药物负荷检查,异常,正常,第六步,第七步,是否需要急诊非心脏手术？进手 术室围手术期监测、术后风,22,非心脏手术前冠脉血运重建,如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（,I,，,C,）,如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（,III,，,B,）,围手术期治疗,围手术期治疗,23,围手术期治疗,既往,PCI,患者择期非心脏手术的时机,围手术期治疗既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,24,围手术期治疗,既往,PCI,患者择期非心脏手术的时机,围手术期治疗既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机,25,围手术期治疗,抗血小板药物,围手术期治疗抗血小板药物,26,围手术期治