单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,病人镇静镇痛的护理,1,PPT课件,ICU病人镇静镇痛的护理1PPT课件,Contents,疼痛的概念,1,镇静镇痛的目的及意义,2,ICU,患者镇静与镇痛的护理,3,2,PPT课件,Contents 疼痛的概念1镇静镇痛的目的及意义2 I,什 么 是 疼 痛,？,3,PPT课件,？3PPT课件,一、疼痛的概念,Conception,疼痛,是,组织损伤或潜在组织损伤,所引起的,不愉快感觉和情感体验,。,世界卫生组织,(WHO,，,1979,年,),国际疼痛研究协,会,(IASP,，,1986,年,),4,PPT课件,一、疼痛的概念Conception 疼痛是,定义更新,1995,年美国疼痛学会,提出将疼痛列为,第五大生命体征,2001,年亚太地区疼痛论坛提出,“,pain relief is a,basic human right,”,。,“,消除疼痛是患者的,基本权利,”。,2002,年第,10,国际疼痛研究协会世界疼痛大会（,IASP,）,与会专家达成共识,慢性疼痛是一种,疾病,。,5,PPT课件,定义更新5PPT课件,痛觉和痛反应,痛觉,1,个人主观知觉体验,受心理、性格、经验、情绪、文化背景影响,痛苦、焦虑,2,机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等,痛反应,6,PPT课件,痛觉和痛反应痛觉1 个人主观知觉体验2 机体对疼痛刺,疼痛与疾病的关系,疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病,好痛,坏痛,7,PPT课件,疼痛与疾病的关系 疼痛可能是一种症状 也可能是一种,疼痛对机体的影响,疼痛,应激反应,化学反应介质、激素,内分泌功能改变,焦虑、躁动、兴奋,机体新陈代谢,交感神经系统活动,(,肾上腺素、去甲肾上腺素）,副交感神经系统活动,8,PPT课件,疼痛对机体的影响疼痛应激反应化学反应介质、激素内分泌功能改变,疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一,各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛,目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在,疼痛会影响患者整体预后,重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识,9,PPT课件,疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一9PPT课件,ICU,患者为什么要镇静镇痛,1.,自身严重疾病的影响,病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身疾病的疼痛。,2.,环境因素,-,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，临床病人的抢救或去世等,3,隐匿性疼痛,-,气管插管及气管切开，长时间卧床,4.,对未来命运的忧患,-,对疾病的预后担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种无助与恐惧而躁动挣扎，危及生命安全”,10,PPT课件,ICU患者为什么要镇静镇痛 1.自身严重疾病的影响病人因为,ICU,患者为什么要镇静镇痛,有调查显示,50%,患者有痛苦的记忆,70%,患者在,ICU,期间存在焦虑和躁动,80%ICU,患者有谵妄的症状,11,PPT课件,ICU患者为什么要镇静镇痛有调查显示11PPT课件,消除,/,减轻疼痛及不适 不良刺激、交感神经,改善睡眠 诱导遗忘,减少或消除病人在,ICU,治疗期间病痛的记忆,消除,/,减轻焦虑、躁动、谵妄，消除病人无意识行为，干扰治疗，保证病人安全,降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤,先镇痛后镇静,ICU,患者镇痛镇静的意义,12,PPT课件,消除/减轻疼痛及不适 不良刺激、交感神经ICU患者镇痛,疼痛程度的评估,面部表情疼痛量表,13,PPT课件,疼痛程度的评估面部表情疼痛量表13PPT课件,疼痛程度的评估,数字分级法,用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,14,PPT课件,疼痛程度的评估数字分级法14PPT课件,疼痛程度的评估,视觉模拟法,划一条长线,(,一般长为,10cm),，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,15,PPT课件,疼痛程度的评估视觉模拟法15PPT课件,护士应该尽可能找出引起疼痛的原因,观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏,扩张、肌肉痉挛,继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱,16,PPT课件,护士应该尽可能找出引起疼痛的原因16PPT课件,镇静状态及评估,ICU,患者镇静的理想水平,安静入睡又易被唤醒,定时评估：,有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标,17,PPT课件,镇静状态及评估ICU患者镇静的理想水平17PPT课件,Ramsay,评分,分 数 描 述,患者焦虑、躁动不安,2,患者配合，有定向力、安静,3,患者对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,18,PPT课件,Ramsay评分分 数,Riker,镇静、躁动评分,分值 定义 描述,7,危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医,护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管,5,躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作 安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅,即入睡,2,非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,19,PPT课件,Riker镇静、躁动评分分值 定义,三、危重患者镇静与镇痛的管理,药物疗法,口服给药,肌内给药,静脉给药,患者自控镇痛,经皮芬太尼贴,镇痛治疗,非药物疗法,心理治疗,针灸止痛,物理治疗,（一）,20,PPT课件,三、危重患者镇静与镇痛的管理药物疗法镇痛治疗非药物疗法（一）,镇痛治疗,ICU,常用镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,强痛定,21,PPT课件,镇痛治疗ICU常用镇痛药21PPT课件,（二）镇静治疗,镇静药物的作用,减轻应激反应,辅助治疗患者紧张焦虑及躁动,提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性,22,PPT课件,（二）镇静治疗 镇静药物的作用22PPT课件,镇静药物种类,苯二氮卓类：,是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。,ICU,常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮：,23,PPT课件,镇静药物种类苯二氮卓类：23PPT课件,咪唑安定 起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者,注意 持续缓慢静脉输注,长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患者慎用,是,ICU,患者长期镇静治疗的首选药,地西泮 具有抗惊厥、抗焦虑作用,起效快，苏醒快，可用于急性躁动者,大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降,有注射痛,24,PPT课件,咪唑安定 起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者,丙泊酚 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒,镇静深度容易控制,可产生遗忘作用、抗惊厥作用,25,PPT课件,25PPT课件,镇静药物的给予,危重患者,以持续静脉输注为主，先给负荷量,以经肠道、肌注为辅助,间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静,26,PPT课件,镇静药物的给予危重患者 26PPT课件,镇静药物的依赖性,大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断,症状,苯二氮卓类的戒断症状：,躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、癫痫发作,防止戒断症状：有计划地逐渐减量,27,PPT课件,镇静药物的依赖性大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性,（三）护理措施,护士在疼痛管理的地位,护士是患者疼痛状态的评估和记录者,护士是止痛措施的具体落实者,护士是其他专业人员的协作者,护士是患者及家属的教育者和指导者,28,PPT课件,（三）护理措施护士在疼痛管理的地位28PPT课件,责任心和同情心是护士应具备的基本素质,疼痛管理是护士的一项基本职责,疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容,29,PPT课件,责任心和同情心是护士应具备的基本素质29PPT课件,1,、,准确评估疼痛程度,患者的主诉 要主动询问、耐心倾听并做好记录,选择合适的疼痛评估量表,将疼痛程度精确化、统一化,对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式,观察与疼痛相关的行为、生理指标,监测镇痛治疗后这些指标的变化,避免评估的偏差性,30,PPT课件,1、准确评估疼痛程度30PPT课件,2,、选用恰当的镇痛镇静措施,祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身,体因素,遵医嘱予镇痛镇静治疗,预防性用药、重复用药、非药物方法,根据效果调整用药剂量,31,PPT课件,2、选用恰当的镇痛镇静措施31PPT课件,镇静过程中实施每日唤醒计划,每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态,清醒期需严密监测和护理，防止意外,维持理想的镇静水平：,Ramsay,评分,34,分,做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教,指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位,教会患者自我缓解疼痛的方法,教会家属对患者安慰和鼓励,32,PPT课件,镇静过程中实施每日唤醒计划32PPT课件,3,、观察及处理不良反应及并发症,呼吸抑制,表现：频率,、幅度、缺氧,/,二氧化碳蓄积,监测：,SO,2,、,CO,2,、,PO,2,、,PCO,2,结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案,加强呼吸道护理,33,PPT课件,3、观察及处理不良反应及并发症33PPT课件,过度镇静,镇静评分：,选用恰当的镇静状态评分标准,长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划,34,PPT课件,过度镇静34PPT课件,过度镇静的危害,呼吸抑制、撤机困难,昏迷,麻痹性肠梗阻,心动过缓,低血压,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,戒断综合征,35,PPT课件,过度镇静的危害呼吸抑制、,镇静评分,第,1,个,4h,后每,2h,共,8h,每,4h,监测,1,次,监测,1,次,每,1h,监测,1,次,36,PPT课件,镇静评分第1个4h后每2h共8h每4h监测1次监测1次每1h,发生率低于,5%,，男性多见，,24h-48h,多见,高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生,预防：避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时间、空间,诱导自行排尿：流水、热水、按摩,导尿,更换药物,尿潴留,37,PPT课件,尿潴留37PPT课件,恶心、呕吐,多发生于用药初期，大多,4-7,天缓解,第一周可预防性用胃复安,处理：轻度,胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇,重度,恩丹西酮、格兰西隆,持续重度,注意是否伴有便秘,38,PPT课件,恶心、呕吐 多发生于用药初期，大多4-7天缓解38PPT课,便秘,可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程,处理：多饮水，食用富含纤维素的食物,使用适量缓泻剂,重度便秘可使用强效泻药或予灌肠,39,PPT课件,便秘 可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程39PPT课件,低血压,长期卧床,心功能下降,循环血量,麻醉,硬膜外镇痛,40,PPT课件,低血压长期卧床心功能下降循环血量麻醉硬膜外镇痛40PPT课件,低血压,严密监测血压、中心静脉压、心率、心律,根据患者的血流动力学变化调整给药速度,力求血流动力学平稳,一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理,41,PPT课件,低血压 严密监测血压、中心静脉压、心率、心律41PPT课件,皮肤瘙痒,易发因素：老年患