单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,1,.,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择1.,水痘,-,带状疱疹病毒,(VZV),和免疫,2,.,水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫2.,水痘,带状疱疹病毒,无免疫的人群,水痘（,70%,）,隐性感染（,30%,）,潜伏性带病毒者,针对,vzv,细胞免疫下降,带状疱疹,VZV,感染和免疫,诱发刺激,带状疱疹后神经痛,3,.,水痘带状疱疹病毒 无免疫的人群 水痘（70%）隐性感染,美国每年新发带状疱疹（,HZ),病例近,100,万。,HZ,随年龄增长，患病渐增加，,60,岁患病率,5-6.5,70,岁为,8-11,。,60,岁以上带状疱疹患者,PHN,发病约,40-50%,；,70,岁以上达到,70%,。,发病情况,4,.,美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。发病情况4.,什么叫带状疱疹后 神经痛（,PHN),？,5,.,什么叫带状疱疹后 神经痛（PHN)？5.,疼痛持续超过,1,个月,(3-4,个月？）；,神经支配区域的感觉异常；,刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性；,其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。,PHN,6,.,疼痛持续超过1个月(3-4个月？）；PHN6.,疼痛强度的评估,7,.,疼痛强度的评估7.,视觉模拟量表（,VAS),8,.,视觉模拟量表（VAS)8.,数字疼痛分级法,(NRS),在量表中，评分降低,30%,在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。,9,.,数字疼痛分级法(NRS)在量表中，评分降低30%在临,描述疼痛量表（,VRS-3),0,级 ：,无疼痛,级,(,轻度）：,虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响,级（中度）：,疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响,级（严重）：,疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。,10,.,描述疼痛量表（VRS-3)0级 ：无疼痛10.,NNT,NNT:the number needed to treat,指用某一种药物治疗，使,1,名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。,例如：吗啡控释释片使,PHN,疼痛强度下降,50%,的,NNT,是,2.7,，指需要治疗,2.7,名,PHN,患者才能使,1,名患者疼痛强度下降,50%,。,11,.,NNTNNT:the number needed to t,PHN,的预防和治疗,12,.,PHN的预防和治疗12.,带状疱疹的预防,带状疱疹疫苗（,Zostavax,，,Merck,）可增强逐渐减弱的,VZV,特异的细胞免疫，,2006,年,5,月获得,FDA,批准，,2006,年,10,月批准用于,60,岁以上的老年人，,2008,年,6,月推荐广泛应用。,一项为期,3,年共,38000,名,60,岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少,51%,，,PHN,发病减少,67%,。,13,.,带状疱疹的预防带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可,PHN,药物选择和方法,口服药物：,三环类抗抑郁剂（,TCAs,）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。,外用药物：,利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。,联合治疗,有创性治疗,:,神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。,14,.,PHN药物选择和方法口服药物：14.,三环类抗抑郁药,第一代：甲替沙林,（,ANN2004),第二代：去甲替林,去甲丙咪嗪,(NeuPSIG 2007,；,EFNS2010),它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。,15,.,三环类抗抑郁药第一代：甲替沙林它们止痛作用相当，但是第二代副,三环类抗抑郁药,研究报告：,一个,2005,年,4,项共,248,例,PHN,患者临床研究的,meta,分析发现，,TCAs,使患者疼痛强度下降,50%,的,NNT,是,2.64,。,2007,年的,4,项,244,例患者临床试验,NNT,是,2.70,。,一项,31,例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，,5,名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有,4,名患者与前者反应相反。,16,.,三环类抗抑郁药研究报告：16.,三环类抗抑郁药,注意事项：,心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。,心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有,20%,病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是,40,岁以上患者。,可能导致自杀或猝死。,可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。,可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。,不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。,17,.,三环类抗抑郁药注意事项：17.,抗惊厥药,卡马西平,奥卡西平,加巴喷丁,普瑞巴林,18,.,抗惊厥药卡马西平18.,卡马西平,治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对,PHN,治疗研究比较少。,嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。,19,.,卡马西平治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较,奥卡西平,主要用于治疗,三叉神经痛和糖尿病性神经痛。,一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的,PHN,也有明显效果。,副作用较卡马西平少，患者易耐受。,这两种药物均未被推荐用于治疗,PHN,。,20,.,奥卡西平主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。20.,加巴喷丁,为钙通道,2,配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加,GABA,容量。,三项临床试验共,559,例,PHN,患者的,meta,分析显示加巴喷丁治疗,PHN,的,NNT,是,4.39,。,一项为期,8,周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日,900mg,至,3600mg,的剂量能显著降低,VAS,评分，而安慰剂无改变。,21,.,加巴喷丁21.,加巴喷丁,使用方法,起始剂量每日,900mg,，通常第,1,天,300mg,晚间服，第,2,天,300mg bid,，第,3,天,300mg tid,；然后这个剂量维持,1,周，如果未达到疗效，则按照每周增加,300mg,的量逐渐递增，直到最大剂量,3600mg,。,一项研究比较了日剂量,1800mg,与,2400mg,对,PHN,的疗效，发现无明显不同。,22,.,加巴喷丁使用方法22.,加巴喷丁,副作用,包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。,可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。,对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。,23,.,加巴喷丁副作用23.,加巴喷丁,患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。,2002,年,5,月，,FDA,批准用于治疗,PHN,。,治疗,PHN,的一线治疗药物。,24,.,加巴喷丁患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没,普瑞巴林,结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。,2004,年,12,月，,FDA,批准用于治疗,PHN,，也是治疗,PHN,的一线药物。,起效快，,1,天见效，可以每天,2,次给药，最大推荐剂量为每天,600mg,。,25,.,普瑞巴林结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。25.,阿片类和曲马多,用于治疗,PHN,常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片（美施康定）。,治疗,PHN,疗效分别是，羟考酮,NNT,是,2.5,，美沙酮和吗啡控释释片,NNT,是,2.7,。,一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异，其,NNT,是,4.76,，但副作用小，不易成瘾。,26,.,阿片类和曲马多用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和,阿片类和曲马多,2004,年的,AAN,指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗,PHN,的一线药物，,考虑到副作用和滥用，,NeuPSIG 2007,和,EFNS2010,指南将阿片类和曲马多作为,PHN,的二线药物。,27,.,阿片类和曲马多2004 年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片,一线口服治疗药物,三环类抗抑郁剂（,TCAs,）,加巴喷丁和普瑞巴林,羟考酮和吗啡控释片,PHN,治疗指南：,AAN(2004),NeuPSIG(2007),EFNS(2010),28,.,一线口服治疗药物三环类抗抑郁剂（TCAs）PHN治疗,外用药物,5%,利多卡因贴剂,8%,辣椒碱贴剂或,0.075%,辣椒碱乳膏,29,.,外用药物5%利多卡因贴剂29.,5%,利多卡因贴剂,三个指南均将,5%,利多卡因贴剂作为治疗,PHN,的一线药物。,临床试验显示，应用,5%,利多卡因贴剂，有,40-60%,的患者疼痛强度下降,30%,以上，有,26-36%,的患者下降,50%,以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。,未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于,2%,）。,30,.,5%利多卡因贴剂三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的,辣椒碱,8%,辣椒碱贴剂和,0.075%,辣椒碱乳膏。,2009,年,11,月，,FDA,批准将,8%,辣椒碱贴剂用于治疗,PHN,。,疗效不如,5%,利多卡因贴剂，被指南列为,PHN,二线治疗药物。,全身不良反应少见，但多达,96%,的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。,31,.,辣椒碱8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。31.,联合治疗,NeuPSIG,指南推荐口服制剂与,5%,利多卡因联合。,EFNS,指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。,32,.,联合治疗NeuPSIG 指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。,有创性治疗,交感神经阻滞,硬膜外注射类固醇和利多卡因,鞘内注射类固醇,33,.,有创性治疗交感神经阻滞33.,谢谢,敬请指正！,34,.,谢谢34.,