单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,多发伤护理查房,2,大纲,相关知识,病史汇报,病史汇报,护理,相关定义,致伤因素,临床特点,辅助检查,诊断标准,处理原则,护理,体检,护理问题,预期目标,护理措施,评价,3,多发伤相关知识,4,多发伤定义,多发伤,是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,5,鉴别概念,致伤因素,受伤部位,复合伤,两种,一个或多个解剖部位,多发伤,一种,多个解剖部位,多处伤,一种,同一解剖部位的两处以上,多发伤致伤因素,交通事故伤：,各种交通工具。,坠落伤：,高处坠落。,钝器伤：,钝器打击等。,挤压伤：,重物、塌方等。,穿通伤：,锐器、枪械等。,烧 伤：,热力、化学、电、放射线等烧伤。,运动伤：,扭挫伤。,7,多发伤的特点,伤 因 复 杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,应激反应重,感染率高,MODS,发生率高,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,8,辅助检查,X,线检查,超声检查,CT,及,MRI,内镜检查,各种穿刺术,9,诊断标准,1,颅脑创伤,2,颌面创伤,3,颈部创伤,4,胸部创伤,5,腹部创伤,6,骨盆部创伤,7,泌尿系创伤,8,脊柱创伤,肢体创伤,10,软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,10,多发伤处理的四项原则,11,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1,）解除窒息、开放气道,2,）制止大出血,3,）解除心包填塞,4,）封闭开放性气胸和引流张力性气胸,5,）解除过高的颅内压,12,二、,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,13,三、改变诊疗模式,由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后,60,分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为,“,黄金时间,”,，故要集中精力做抢救。,14,四、遵循,“,救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三,”,的原则,15,多发伤的护理,（一）现场急救护理,（二）安全转运和途中监护,（三）院内急救护理,（四）各系统的监测及护理,（五）实验室监测,16,一 现场急救护理,近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为,“,黄金1小时,”,。,17,二 安全转运和途中监护,转运技术:身体平衡,注意安全.,途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观 察病情变化，保证管道畅通。,18,三,院内急救护理,1 实施检诊程序，及早明确诊断,2. 建立静脉通道,3. 有效止血,4. 给予心电监测,5. 辅助检查,6. 做好术前准备,19,四,各系统的监测及护理,1. 呼吸系统监护,2. 循环系统监护,3. 肾功能监护,4. 中枢神经系统监护,20,五,实验室监测,1 尿液监测,2 血常规,3 电解质,4 血气分析,5 血糖,6 血乳糖,21,病史汇报,22,患者贾启飞，男，30岁，主因于2013年3月19日22:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，立即给予患者行气管插管术，行头颅CT检查示：头颅积气 、颅底骨折，行腹部CT示：1、腹腔积血或积液，考虑脾破裂，2、左侧髂骨骨折，周边软组织肿胀，急诊以,“,多发外伤,”,收入普外科。立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，量约2000ml，行血液回输，探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u,输血浆1000ml，自体血回输1500ml，补充血容量，纠正贫血。,23,患者为求进一步治疗术毕于3月20日5:00转入重症医学科 ，来时带入气管插管，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。,24,诊断为： 闭合性胸腹损伤 创伤性脾破裂 失血性休克 颅脑损伤 右侧股骨干骨折 多发软组织挫裂伤,既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。,婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。,家族史：否认家族、遗传病史。,25,患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5分之间。,3月21日患者外出行CT检查，提示角膜暴露，眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。,3月22日患者腹胀明显，给予患者下胃管保留，胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持治疗。,26,3,月,23,日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压,引流出淡黄色液，头部,CT,提示有颅内积气，晨起化验示贫血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。,3,月,25,日,15:00,外出行头部,+,全腹部,CT,头颅,CT,示病情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。,27,罗伊适应模式简述,28,罗伊适应模式简述,-ROY,罗伊适应模式,是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：,1,生理功能。,2,自我概念。,3,角色功能。,4,相互依赖。,29,罗伊适应模式简述,-ROY,生理功能模式,是指：人对外界改变做出的生理反应（包括,5,个生理需要：氧合，营养，排泄，活动和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，神经功能，内分泌功能。）,自我概念模式,是指：人对外界改变做出的心理反应。,角色功能模式,是指：人是否能够适应各种社会角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转换。,相互依赖模式,是指：个体与其重要关系人之间在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关系。）,30,罗伊适应模式简述,-ROY,而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范围的。如果周围的改变在这个承受范围之内，就会产生一个正面的适应（健康）。,反之,，如果周围的改变超出了人自身能够承受的范围之外，就会产生一个负面的适应（即：不适感，疾病）。,31,利用罗伊适应模式为患者进行体检,体检表,32,护理诊断,清理呼吸道无效,气体交换受损,体液不足,有感染的危险,有营养失衡的危险,舒适的改变-疼痛,皮肤完整性受损,有深静脉血栓形成的危险,潜在并发症,35,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸,频率,、节律,、,咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。,按需吸痰,。,病情允许时抬高床头30-45,。,适宜的气道湿化,。,遵医嘱,给予化痰药物(氨溴索)运用,。,相关因素,护理目标,护理措施,36,评价,2013-03-20 10AM,患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO2 99%。T 37.5,白细胞 15.9,10,9,/L,2013-03-21 9AM,患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，SPO2 98%。,2013-03-23 9AM,患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗， SPO2 98%。T 36.5,白细胞 7.0,10,9,/L,37,与肺挫伤有关,患者呼吸平稳、血氧饱和度正常,二、气体交换受损,机械通气。,及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。,密切观察呼吸频率、节律，,SPO2,，血气分析的变化。,相关因素,护理目标,护理措施,38,评价,2013-03-21 8:30AM,有创呼吸机辅助呼吸,模式为,SIMV,，,F 14,次,/,分，,VT 500ml,，,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,，,FiO2 80%,动脉血气示：,PH 7.42,，,PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg,，,SPO,2,98,.,2013-03-25 9AM,有创呼吸机辅助呼吸,模式为,SIMV,，,F 14,次,/,分，,VT 500ml,，,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,，,FiO2 60%,动脉血气示：,PH 7.42,，,PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg,，,SPO,2,98,.,39,与失血过多有关,12,小时内体液不足得到纠正,三、体液不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。,遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,快速输入胶体、等渗盐水。,密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,相关因素,护理目标,护理措施,40,评价,2013-03-22 8AM,患者皮肤红润，BP 121/69mmHg，CVP 10cmH2O,2013-03-24 8AM,患者皮肤红润，BP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2O,41,与留置各种管路、外伤有关,患者感染得到控制,四、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。,2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。,3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。,4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生,依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。,5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,相关因素,护理目标,护理措施,42,评价,2013-3-20 8AM,患者T,：37.5,，白细胞 15.9,10,9,/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,2013-3-22 8AM,患者T,：36.9,，,白细胞 7.59,10,9,/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,2013-3-24 8AM,患者T,：36.9,，,白细胞 7.22,10,9,/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,43,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,五、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静,脉滴注,复方氨基酸、脂肪乳,2.营养状况的监测,:,评估病人的营养状况，包括每天的,摄入量和实验室有关指标的变化,。,相关因素,护理目标,护理措施,44,评价,2013-3-20 10AM,白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L,2013-3-22 8AM,白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L,2013-3-25 8AM,白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L,45,与外伤有关,患者疼痛感减轻，镇静评分34分,六、舒适的改变-疼痛,遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等,应用,积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛,保持床单位清洁干燥,，,舒适,进行护理操作时动作应轻柔,相关因素,护理目标,护理措施,46,评价,2013-3-20 8AM,予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静,2013-3-21 8AM,予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静,47,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,七、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。,受压部位给予减压贴应用。,使用气垫床,。,保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触,。,加强营养,。,相关因素,护理目标,护理措施,48,评价,2013-3-20 8AM,颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿胀。骶尾部无压红。,2013-3-25 8AM,颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。,49,相关因素,与骨折及长期卧床有关,护理目标,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动,脉搏动，指端血运、温度变化。,2,抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有,异常及时通知医生,3,给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，,以免增加血液黏度。,护理措施,患者未发生下肢深静脉血栓,八、有深静脉血栓形成的危险,50,评价：,患者转科前未发生深静脉血栓,51,与外伤至空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤有关,1 观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。,2 保持大便通畅,.,3 禁忌大剂量灌肠剂的应用。,4 需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法,患者未发生肠瘘,九、潜在并发症-肠瘘,相关因素,护理目标,护理措施,