,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,胸科手术的麻醉,Anesthesia for thoracic surgery,1胸科手术的麻醉Anesthesia for thoraci,2,绪 论,胸部手术部位涉及呼吸、循环和消化三大系统。,由于心血管外科的特殊性，故将其从胸科手术的,麻醉中划出，另立一章。,主要包括肺、纵隔、食道的手术。,在麻醉处理与管理上要求高。,2绪 论 胸部手术部位涉及呼吸、循环和消化三大系,3,胸部,手术,呼吸系统,疾病,消化系统,疾病,循环系统,疾病,心血管,手术,非心脏,手术,胸部手术涉及呼吸、循环和消化三大系统,3胸部呼吸系统消化系统循环系统心血管非心脏 胸部手术涉及呼吸,4,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响,胸科手术多需剖开一侧胸腔和采取侧卧位。,剖胸和侧卧位对呼吸、循环造成不良影响。,该不良影响是胸科手术面临的主要问题。,4 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 胸科手术多需,5,开胸后，该侧胸腔负压消失，肺泡因自身弹性回缩而萎陷，通气及肺泡弥散面积急剧减少（,50%,）,，导致肺循环阻力增加，该侧肺通气,/,灌注比例失调，,V/Q,降低，造成静脉血掺杂。,肺萎陷：,一、 剖胸所引起的病理生理改变,（一）剖胸后对呼吸的影响,5开胸后，该侧胸腔负压消失，肺泡因自身弹性回缩而萎陷，通气及,6,开胸侧肺萎陷，增加了肺循环阻力，该侧肺通气,/,灌注,(V/Q),比例失调。,胸内压,肺内压,6开胸侧肺萎陷，增加了肺循环阻力，该侧肺通气/灌注(V/Q),7,吸气相健侧肺内压降低，部分气体从剖胸侧“吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象称,反常呼吸,，导致死腔量剧增。,反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称,摆动气,。,后果：无效通气，影响气体的正常交换。,反常呼吸和摆动气,：,7吸气相健侧肺内压降低，部分气体从剖胸侧“吸”入健侧肺；呼气,8,自主呼吸，开胸患者的反常呼吸。,吸气相气体从开胸侧流入健侧，开胸侧肺萎陷；呼气相相反，开胸侧膨胀。,摆动气,8自主呼吸，开胸患者的反常呼吸。吸气相气体从开胸侧流入健侧，,9,剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位；呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称,纵隔摆动,。,后果：纵隔摆动导致的循环和反射变化类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。,纵隔摆动,：,9剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧,10,自主呼吸，开胸患者的纵隔摆动。,吸气相健侧胸腔内负压使纵隔向健侧摆动；呼气相相对正压使纵隔向患侧摆动。,10自主呼吸，开胸患者的纵隔摆动。吸气相健侧胸腔内负压使纵隔,11,剖胸侧胸腔负压消失，促使腔,V,回心血量减少；,纵隔摆动使心脏也随着摆动，导致上下腔,V,扭曲；,剖胸侧肺萎陷使该侧肺血管阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量。,体位改变，手术操作直接压迫心脏及大血管。,心输出量降低,：,（二）剖胸后对循环的影响,11剖胸侧胸腔负压消失，促使腔V回心血量减少；心输出量降低,12,缺,O,2,及,CO,2,蓄积：肺通气功能紊乱、,V/Q,失调。,手术刺激肺门周围神经丛引起,N,反射。,心律失常,：,12缺O2及CO2蓄积：肺通气功能紊乱、V/Q失调。心律失常,13,COPD,使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积减少，肺动脉血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大与扩张。开胸后使肺血管阻力进一步升高。,这类患者麻醉期及术后低氧血症、右心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。,开胸对肺血管和右心室功能的影响,：,13COPD使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积减,14,胸膜肺休克：,由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、手术操作对肺门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环及内分泌功能障碍，造成休克。,体热和体液的散失。,（三）剖胸后其他病理生理改变,14胸膜肺休克：（三）剖胸后其他病理生理改变,15,1,、,V/Q,指每分钟肺泡通气量,V,和每分钟肺血流量,Q,之间的比值。正常成人安静时,V/Q,为,4.2/5=0.84,。,2,、,只有适宜的,V/Q,才能实现适宜的气体交换 。,3,、,V/Q,，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液气充分交换，致使肺泡无效腔增大。,二、 侧卧位对呼吸生理的影响,基础知识：,VA,（,VT,VD,）,RR,151、 V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的,16,4,、,V/Q,，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不足的肺泡，混合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。,5,、,V/Q ,或都妨碍气体交换，导致血液缺,O,2,和,CO,2,潴留，由于,CO,2,扩散速率快于,O,2,，故以缺,O,2,为主。,基础知识：,16 4、 V/Q，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经,17,清醒状态下，成人,仰卧位,，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约,4cm,，肺功能余气量,FRC,减少约,0.8L,。,仰卧位,改为,侧卧位,，卧侧膈肌推向胸腔的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺,FRC,上侧肺,FRC,；卧侧肺通气量,上侧肺通气量。,侧卧位对呼吸的影响,：,17清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升,18,清醒状态下：,1,、卧侧肺,FRC,上侧肺,FRC,；卧侧肺通气量,上侧肺通气量。,2,、重力作用下，卧侧肺血流量（,60,）,上侧肺血流量（,40,） 。,3,、与仰卧位相比，侧卧位,V/Q,无明显影响。,18清醒状态下： 1、卧侧肺FRC上侧肺FRC；卧侧肺,19,1,、肌松药加剧了,V/Q,比例失调。,2,、肺内气体分布变异，麻醉控制呼吸时上侧肺通气量,下侧肺通气量。,3,、肺内血液灌流变异，上侧肺,V/Q,比值大,(V/Q,0.8),，下侧肺,V/Q,比值小,(V/Q,0.8),，上肺血流氧合优于下肺。,全身麻醉下：,191、肌松药加剧了V/Q比例失调。全身麻醉下：,20,第二节 胸外科病人麻醉前评估与准备,胸科手术麻醉危险性,高，,术后肺部并发症发生率高。,(1),术前肺功能异常,(2),术中切除病变组织,(3),术后疼痛,术前应进行充分的评估与准备。,低,O,2,、高,CO,2,分泌物坠积、肺不张,V/Q,失调,20第二节 胸外科病人麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉危险性,21,一、麻醉前评估,（一）一般情况评估,吸烟、高龄、肥胖、病变广泛、手术时间,3h,。,全面的病史复习及体检，着重对呼吸循环系统功能的了解与估计 。,21一、麻醉前评估 （一）一般情况评估 吸烟、高龄、肥胖,22,（二）呼吸系统情况的了解估计,着重了解肺功能损害，功能储备，呼吸道分泌物及肺部感染情况。,(1),呼吸系统病史：,a.,咳嗽；,b.,咯痰；,c.,胸痛；,d.,呼吸困难；,e.,哮喘。,(2),呼吸系统体征：,a.,异常呼吸音；,b.,呼吸困难体征及紫绀，杵状指；,c.,肺,A,高压，肺心病。,22（二）呼吸系统情况的了解估计 着重了解肺功能损害，功能储,23,（三）肺功能测定及动脉血气分析,23（三）肺功能测定及动脉血气分析,24,24,25,动脉血气测定 ：,PO,2,：了解肺的氧合状况。,PaCO,2,：了解肺的通气功能。,（,P,ET,CO,2,）,A-aDO,2,：了解肺的换气功能。,25动脉血气测定 ：PO2：了解肺的氧合状况。,26,（四）,简易的心肺功能测定 ：,体力活动负荷试验；,吹火柴试验，病人在张口而不噘唇的口型下吹气，如能吹灭唇前,5-7cm,远的火柴火焰，说明病人第一秒肺活量,(FEV,1,),大致正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患；,26（四）简易的心肺功能测定 ：体力活动负荷试验；,27,时间肺活量,(Timed Vital Capacity),在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间,5,秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；,屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间,15-20,秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间,30,秒，可提示心肺储备功能不足；,27时间肺活量(Timed Vital Capacity)在,28,登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在,10,分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。,28登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在1,29,（五）,分侧肺功能测定的应用价值：,肺功能较差者，需行全肺或部分肺切，最好术前进行分侧肺功能测定，参考,PaO,2,、,PaCO,2,和其它血气值，预计术后余肺的代偿功能；,应用同位素,(,如,99m,锝和,153,氙,),示踪测定两侧肺分流量，判断肺功。,29（五）分侧肺功能测定的应用价值： 肺功能较差者，需行全肺,30,（六）,循环系统情况的评估：,缺血性心脏病,:,术前应了解心绞痛、心肌梗死病史。,慢性阻塞性肺疾患,:,COPD,伴发肺血管阻力增高，肺,A,高压，右室肥厚，在一侧肺切除后，健侧肺血流量 ，易致肺血管床阻力及肺,A,压，术后肺并发症。,30（六）循环系统情况的评估：缺血性心脏病 :,31,二、麻醉前准备,（一）全身准备,1,、改善营养状态,2,、停止吸烟,4w,，术前禁烟,24,48h,；,3,、增加体力活动；,4,、加强口腔卫生；,5,、术前思想准备,。,31二、麻醉前准备 （一）全身准备 1、改善营养状态,32,（二）呼吸系统准备：,1,、积极改善呼吸功能；,2,、控制呼吸道感染，尽量减少痰量；,3,、保持气道通畅，防治支气管痉挛；,4,、锻炼呼吸功能，咯痰训练；,5,、低浓度氧吸入。,32（二）呼吸系统准备：1、积极改善呼吸功能；,33,（三）循环系统的术前处理,肺心病多主张在术前预防性应用洋地黄制剂。这类患者存在低氧血症，呼吸性酸中毒及电解质紊乱，易增加洋地黄中毒的危险，应慎用；,缺心性心脏病的病人，术前应给予预防心梗发作的措施，如硝酸甘油等。,33（三）循环系统的术前处理肺心病多主张在术前预防性应用洋地,34,三、麻醉前用药,镇静镇痛药：老年体弱或肺功能减退者，慎用或不用吗啡，杜冷丁；,抗胆硷能药：湿肺及呼吸道分泌物较多的病人，应在排尽痰后应用此类药。心率快或发烧的病人，避免应用阿托品；,不合作的儿童，应先给基础麻醉,34三、麻醉前用药镇静镇痛药：老年体弱或肺功能减退者，慎用或,35,第三节 胸科手术麻醉的特点与处理,胸科手术的剖胸和侧卧位给呼吸和循环带来一系列的不良影响。,胸腔是内感受器十分丰富，手术的强烈刺激常可引起应激反应的加剧。,一些肺部手术易于引起肺内感染的扩散或气道梗阻以致窒息。,存在问题：,35第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 胸科手术的剖胸,36,胸科手术的麻醉对麻醉管理特别是呼吸管理有较高要求，必须维持呼吸道通畅，尽可能避免低,O,2,血症和高,CO,2,血症，保持适宜的麻醉深度。,一般认为，胸腔内手术以气管内或支气管内全身麻醉为安全。,解决方案：,36 胸科手术的麻醉对麻醉管理特别是呼吸管理有较高要求,37,一、胸科手术麻醉的基本要求,（一） 消除纵隔摆动及反常呼吸：,自主呼吸：麻醉浅或手术操作刺激强,肌松药，控制呼吸：避免肺萎陷,局麻药阻滞肺门,37一、胸科手术麻醉的基本要求 （一） 消除纵隔摆动及反常呼,38,（二）,避免肺内物质的扩散：,原则：凡能吸出的物质尽量吸除干净，不能吸除的利用体位或分隔、堵塞等办法防止其扩散。,肺内物质扩散可能性较大的患者，选用支气管内插管，双肺分别通气或单肺通气。,38（二）避免肺内物质的扩散：原则：凡能吸出的物质尽量吸除干,39,如麻醉偏浅，加深麻醉 。,吸气时间,10s,，吸引间歇吸氧。,吸气负压,25cmH,2,O,，无菌操作。,吸引要及时。如插管后、体位改变后、肺萎陷、肺复张、挤压病灶后。,负压吸引注意事项：,39如麻醉偏浅，加深麻醉 。负压吸引注意事项：,40,病 例,40病 例,41,（三）,保持,PaO,2,和,PaCO,2,于基本正常水平：,缩小,V/Q,比例失调，减轻术侧肺循环动静血掺杂。,PaO,2,：,吸入较高浓度的氧气、延长吸气时间、吸气正压、定时膨肺。,PaCO,2,：,升高，可适当增加频率，不增加潮气量。,血气分析：,P,ET,CO,2,，,S,P,O,2,。,I:E (1:21:1.5),41（三） 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平：缩小V/,42,（四）,减轻循环障碍：,CO,：输液量，监测,CVP,防止,IPPV,压力过高：呼吸管理,纵隔摆动：适当的麻醉深度,体液、血液的丧失：失血部位、,CVP,监测,全肺切除术：避免急性肺水肿,42（四） 减轻循环障碍： CO：输液量，监测CV,43,（五）保持体温：,胸腔剖开后，体热大量散失。使患者体温降,低，造成不良后果（出血、苏醒延迟）。,变温毯保温，输入液体和血液进行加温。,（六） 防止支气管痉挛：,（七）掌握双肺分别通气和单肺通气技术,43（五）保持体温： 胸腔剖开后，体热大量散失。使患者,44,气管导管扭折，脱出或堵塞。,体位不当致上臂过伸或肩垫压迫致臂丛,N,损伤。,剖胸后胸膜表面体液额外蒸发丢失，失血较多，因此应注意输血补液。,关胸后应重建手术侧胸膜腔生理负压。,（八）其它：,44气管导管扭折，脱出或堵塞。（八）其它：,45,二、麻醉处理,目前均采用气管内或支气管内静吸复合全麻，伍用肌肉松驰剂，控制呼吸，避免纵隔摆动及反常呼吸，减轻侧卧位对生理的干扰，减轻剖胸对循环的影响，维持适当的全麻深度。,45二、麻醉处理 目前均采用气管内或支气管内静吸复,46,三、麻醉中管理,吸入氧浓度,(FiO,2,),监测；,呼吸基本监测，呼吸频率，胸廓与呼吸囊运动。,气体交换功能判断，观察手术野血液、甲床、粘膜颜色，监测脉率、,PaO,2,、,PaCO,2,。,（一）监测要求 ：,46三、麻醉中管理 吸入氧浓度(FiO2)监测； （一）监,47,呼吸道通畅度监测，听诊判断支气管痉挛，手感呼吸囊张力，判断气道压力，呼吸回路中安装气道压力表。,无创血压、心率及连续,ECG,监测。,肌肉松驰及体温监测。,47 呼吸道通畅度监测，听诊判断支气管痉挛，手感呼吸囊张力,48,潮气量和每分通气量。,动血气分析。,MPA,、,CVP,监测。,体液出入量，包括尿量监测。,放置,Swan-Ganz,导管，监测肺,A,压,(PAP),，肺毛细血管楔压,(PCWP),心输出量,(CO),。,48 潮气量和每分通气量。,49,（二）呼吸管理,确保呼吸道通畅，防止向健测肺扩散感染。,进行正确的呼吸管理。,保持,PaO,2,及,PaCO,2,于基本正常水平,(PaO,2,90-100mmHg,，,PaCO,2,35-45mmHg),49（二）呼吸管理 确保呼吸道通畅，防止向健测肺扩散感染。,50,四、单侧肺通气 （,OLV,）,单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺,(,非手术侧,),进行通气的方法。,应该说明，并非作支气管内插管进行麻醉均是作单肺通气，一般是双侧肺分别通气，只在需要时才作单肺通气。,50四、单侧肺通气 （OLV）单肺通气指胸科手术病人在剖开胸,51,Carlens,双腔管进行左侧气管内插管。机械通气下，阻塞其中一个管腔，即可进行单肺通气。,51Carlens双腔管进行左侧气管内插管。机械通气下，阻塞,52,52,53,防止术侧肺分泌物或大量血液侵入健侧肺的病例，如湿肺，创伤肺及大咯血。,可引起健侧肺感染的病例，如肺结核。,绝对适应症,（一）：,53防止术侧肺分泌物或大量血液侵入健侧肺的病例，如湿肺，创伤,54,需进行两侧肺分别通气的配合手术的病例，如支气管胸膜瘘，支气管胸膜皮肤瘘，支气管,Ca,，肺大泡，巨大肺囊肿，外伤性支气管断裂。,需进行单侧支气管灌注的病例，如肺泡蛋白沉积症。,绝对适应症,（二）：,54需进行两侧肺分别通气的配合手术的病例，如支气管胸膜瘘，支,55,为了方便手术，也可采用单侧肺通气，如：,全肺切除，,食管,Ca,切除，,胸主,A,癌切除，,胸腔镜检查等,相对适应症,：,55为了方便手术，也可采用单侧肺通气，如：相对适应症 ：,56,单肺通气时，,非通气侧,肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的心排出量，产生肺内分流。,通气侧,肺则由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气量。,（一）单肺通气的生理变化,：,56单肺通气时，非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的,57,通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使,V,Q,比值完全趋于正常。,在单肺通气时全部肺内分流量可达,20,40,。,肺内分流量增加导致肺静脉血掺杂可产生低氧血症，引起,缺氧性肺血管收缩,(HPV),。,57通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使VQ比值,58,单肺通气分流量增加主要因为血液流向非通气的患侧肺。,58单肺通气分流量增加主要因为血液流向非通气的患侧肺。,59,缺氧性肺血管收缩,(HPV),：,OLV,时，萎陷侧肺动脉因肺血,PO,2,急剧而发生收缩，使该侧肺血流减少，减轻了该侧静脉血掺杂；同时使较多的血流进入通气侧肺，减轻了机体缺,O,2,的危险。,hypoxic pulmonary vasoconstriction,59缺氧性肺血管收缩(HPV)： OLV时，萎陷侧肺,60,肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩,(HPV),的影响。,萎陷肺产生缺氧性肺血管收缩可减少血流进入萎陷肺，使较多血流进入通气侧肺，这样可使,V,A,Q,比值失调得到一定缓解。,60肺内分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响,61,如果,HPV,作用发挥正常，肺内分流量（,）约为,20,25,。,吸入性麻醉药、血管扩张药等均可抑制,HPV,，静脉麻醉药一般则无此作用。,PaO,2,67.5,70mmHg,是可以接受的低限。,61如果HPV作用发挥正常，肺内分流量（）约为2025,62,尽量双肺通气，缩短,OLV,时间，争取在手术侧肺大血管结扎后开始改用,OLV,，间断膨肺。,单肺通气的,V,T,一般为,10ml/kg,。,V,T,或,单肺通气时，,FiO,2,应比双肺通气更高些。,（二）单肺通气时的呼吸管理,：,62尽量双肺通气，缩短OLV时间，争取在手术侧肺大血管结扎后,63,单肺通气时常规监测,SpO,2,、,P,ET,CO,2,。,调整呼吸频率使,PaCO,2,维持,37,40mmHg,，避免过度通气和低二氧化碳血症。,RR20%,单肺通气和双肺通气进行转换时，应先进行手法通气。,63单肺通气时常规监测SpO2、PETCO2。,64,防治,PaO,2,下降和低氧血症。,停用,N,2,O,。,检查是否操作不当、导管位置或麻醉机设备故障、呼吸道分泌物等因素并及时纠正。,减少非通气侧的肺血流,(,减少肺内分流,),和避免通气肺的肺不张或肺泡顺应性降低。,64防治PaO2下降和低氧血症。停用N2O。,65,第四节 常见胸科手术的麻醉处理,常见胸科手术：,肺部手术,食管手术,纵隔手术,气管重建术,65第四节 常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术：肺部手术,66,剖胸手术均用全麻，快诱导气管插管，可以辅用,TEA,。,保证有安全、畅通能进行快速输注的静脉通路。,监测,ECG,、,HR,、,BP,、,SpO,2,、 血气分析、,T,。,一、肺部手术,：,66剖胸手术均用全麻，快诱导气管插管，可以辅用TEA。 一、,67,患者体位避免上肢神经或下肢受压损失。,改变体位前，检查麻醉深度是否合适；改变体位后，检查气管导管或支气管导管位置。,关胸前，以,2040cmH2O,气道压测试支气管断端缝合处是否漏气，并直视下膨肺，关胸后进行排气，排出血水。,67患者体位避免上肢神经或下肢受压损失。,68,必须达到拔管标准和术后无机械通气支持的必要时，才能拔除气管导管。,拔管前，应将呼吸道内分泌物尽可能吸干净。,术后吸氧、气道湿化、胸部理疗、鼓励排痰，防治肺部并发症。,合理的术后镇痛。,68必须达到拔管标准和术后无机械通气支持的必要时，才能拔除气,69,如肺肿瘤、支气管扩张、肺脓肿、肺大泡、肺结核等。,肺组织切除范围局限，切除后对呼吸循环影响较小，但也可导致大出血。,无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，可在气管内插管全麻下完成。,（一）、肺叶切除,：,69如肺肿瘤、支气管扩张、肺脓肿、肺大泡、肺结核等。 （一）,70,麻醉前虽经治疗，但病灶内仍积存大量脓痰、血液或分泌物，即“湿肺”患者，可在术中特别是挤压病肺时涌出大量脓痰、囊液或血液。,“湿肺”患者注意预防肺内物质的扩散，并保持呼吸道的通畅，采用双腔插管。,诱导必须平稳；避免呛咳。,结合手术步骤及时吸引气道内分泌物或脓血。,“湿肺”患者麻醉处理：,70麻醉前虽经治疗，但病灶内仍积存大量脓痰、血液或分泌物，即,71,一般选用气管内插管全麻，对有积液或感染者作双腔插管。,术前肺大泡破裂，先做闭式引流，然后麻醉诱导。,警惕开胸前肺大泡破裂的可能，做,IPPV,时必须用较低的压力，防止造成张力性气胸。,双侧肺大泡，为防止肺大泡破裂造成的并发症，可以先做闭式引流。,肺大泡患者麻醉处理：,71一般选用气管内插管全麻，对有积液或感染者作双腔插管。,72,选用双腔插管。,切除全肺组织前，将支气管导管退回到气管内，避免被切断。,PAC/,漂浮导管,缝闭胸腔时在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体防止纵隔移向术侧。,禁用负压引流装置。,病肺切除后，适当控制输血,/,输液，防止肺水肿。,（二）、肺切除,术（一侧全肺切除）：,72选用双腔插管。 （二）、肺切除术（一侧全肺切除）：,73,可由外伤、肿瘤、肺内脓腔破裂、术后支气管残端或吻合处破裂所致。均有胸膜腔内感染液体积聚。,正压通气，气体经胸腔引流处溢出较少作用于肺泡；,如引流不畅，则使感染液挤入气管支气管造成肺部感染。,（三）、支气管胸膜瘘,：,73可由外伤、肿瘤、肺内脓腔破裂、术后支气管残端或吻合处破裂,74,防治发生返流、误吸。,根据病情选用单腔或双腔气管插管。,手术常提胃，不用,N,2,O,，防止胃胀气。,手术易引起低血压、心律失常。,破坏对侧胸膜，关胸时将对侧胸腔内血液吸出,术后保留一段时间气管导管，方便吸痰。,二、食管手术,：,74防治发生返流、误吸。 二、食管手术 ：,75,患者营养不良，脱水、血容量不足和电解质紊乱，还可能有低蛋白血症和缺铁性贫血。,梗阻部位以上食管扩大和食物残留，易发生误吸性肺炎和肺不张。麻醉前粗管吸除。,考虑放化疗的影响。阿霉素心脏毒性；博来霉素肺部毒性，表现为肺炎样症状及肺纤维化，术后,ARDS,。,（一）、食管癌手术,：,75患者营养不良，脱水、血容量不足和电解质紊乱，还可能有低蛋,76,治疗吸入性肺炎。,食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流。,防治返流、误吸。,H,2,受体阻滞剂：西咪替丁、雷咪替丁,液体抗酸药：枸橼酸钠,胃动力药：甲氧氯普胺（胃复安）,（二）、食管裂孔疝手术,：,76治疗吸入性肺炎。（二）、食管裂孔疝手术：,77,纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及,重要气管或血管的情况。,压迫呼吸道。,麻醉前,X,线、,CT,或支气管镜检查，了解气道受压情况和部位，测定狭窄处管径，估计其至切牙的长度。气道受压严重，选择清醒插管。术后警惕气管萎陷。,四、纵隔手术,：,77纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及四、纵隔手术,78,上腔静脉受压梗阻,纵隔手术可撕破单侧或双侧胸膜，应注意呼吸管理，此外应做好应付术中严重出血的准备。,胸腺瘤约,1050%,合并重症肌无力症。这类患者避免应用肌松药，吸入强效吸入麻醉药常可避免肌松药应用。可选用短效非去极化肌松药并减量。,78上腔静脉受压梗阻,79,谢 谢,！,79 谢 谢 ！,