单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012年10月24日,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012年10月24日,*,2012年10月24日,1,ICU,病人镇痛镇静的护理,ICU,2012,年,10,月,24,日,2012年10月24日,2,前言,1.ICU,患者为什么要镇痛镇静,2.,镇痛镇静的目的和意义,3.ICU,常用的镇痛镇静药,4.,常见镇痛镇静效果评估,5.,镇痛镇静患者的护理,2012年10月24日,3,镇静镇痛有无必要！,2012年10月24日,4,重症患者处于强烈的应激环境中,2012年10月24日,6,ICU,病人为什么要镇痛镇静,1,自身严重疾病的影响,病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,2,环境因素,病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声,），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,3,隐匿性疼痛,-,气管插管及气管切开，长时间卧床,2012年10月24日,7,4,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,这一切都使得病人感觉到极度的,“,无助,”,和,“,恐惧,”,，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种,“,无助与恐惧,”,而躁动挣扎，危及生命安全,2012年10月24日,8,病人镇痛镇静的目的和意义,1.,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,2.,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,3.,减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全。,2012年10月24日,10,ICU,常用的镇痛镇静药物,镇痛药 镇静药,吗啡 米达唑仑,派替啶 丙泊酚,芬太尼 安定 氟哌利多,2012年10月24日,11,麻醉性镇痛药,吗啡（,morphine,）,作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体,对躯体和内脏痛都有效,持续性钝痛效果优于间断性锐痛,作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应,2012年10月24日,13,麻醉性镇痛药,吗啡对呼吸系统的作用,显著的呼吸抑制作用,呼吸频率变慢,潮气量,释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛,激发哮喘发作,2012年10月24日,15,麻醉性镇痛药,芬太尼的镇痛强度为吗啡的,75-125,倍,对呼吸有抑制作用,对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，,可显著降低低血容量患者的血压,没有组胺释放作用,脂溶性强,肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位,2012年10月24日,16,麻醉性镇痛药,快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气,反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药,3-4,小时后出现,延迟性呼吸抑制,依赖性较吗啡和哌替啶轻,2012年10月24日,18,数钱能镇痛,?!,金钱的象征力量,金钱提醒改变社交困惑和躯体疼痛,Psychol Sci,.2009 Jun;20(6):700-6.Epub 2009 May 5.,2012年10月24日,19,镇静药,2012年10月24日,20,丙泊酚（,propofol,）,短效的静脉麻醉药,在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄,肝外代谢,稳态表观分布容积（,Vdss,）,2-10L/kg,，血浆浓度大于,2ug/kg,时，达遗忘作用,2012年10月24日,21,苯二氮卓类药物,边缘系统的,BZ,受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑,大脑皮质的,BZ,受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥,脊髓,BZ,受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用,苯二氮卓类药物的作用还与,BZ,受体被占领的量有关（,20%,抗焦虑，,30%-50%,镇静，大于,60%,催眠）,2012年10月24日,22,地西泮、安定（,diazepam,，,valium,）,对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用,对呼吸系统的作用,:,对循环系统的作用,静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,2012年10月24日,24,氟哌利多（,droperidol,）,安定作用为氯丙嗪的,200,倍,镇吐作用为氯丙嗪的,700,倍静脉注射后,5-8min,起效，最佳效应持续时间约,3-6,小时,对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的,-,肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用）,全身耗氧量减少,20%-30%,2012年10月24日,25,杰克逊死于丙泊酚,?!,2012年10月24日,26,如何安全有效地进行镇静治疗,2012年10月24日,28,过度镇静的危害,昏迷,呼吸抑制、撤机困难,麻痹性肠梗阻,低血压,心动过缓,免疫抑制,肾功能不全,深静脉血栓形成,2012年10月24日,29,常见镇痛镇静效果评估,常见镇痛评估,.,05,描述庝痛量表（,VRS-5,）,面部表情疼痛量表,VAS,评分,2012年10月24日,31,2,面部表情疼痛量表,（,Faces Pain Scale-Revised,，,FPS-R),0 1 2 3 4 5,无 痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,疼痛显著,2012年10月24日,32,常见镇痛镇静效果评估,常见镇静评估,Ramsay,标准评分,镇静,-,激动评分（,SAS,）,Brussels,镇静评分,2012年10月24日,33,常见镇痛镇静效果评估,常见镇静评估,Ramsay,标准评分,评分 临床特点,1,焦虑 激动，躁动,2,合作 安静，接受机械通气,3,镇静 有反应能力，可服从命令,4,入睡 刺激眉间反应迅速,5,入睡 刺激眉间反应迟缓,6,入睡 刺激眉间无任何反应,2012年10月24日,34,常见镇静评估,镇静,-,激动评分（,SAS,）,评分 临床特点,7,危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员,6,非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管,5,躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静,4,安静合作 安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静 嗜睡状态,2,非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应,2012年10月24日,35,ICU,病人镇痛镇静的护理,（一）准确评估庝痛程度,1,病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质,2.,选择合适的评分方法，避免评估误差,2012年10月24日,36,（二）选择恰当的,镇痛镇静,措施,1.,去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态,2.,遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗,2012年10月24日,37,3.,根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果,4.,镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静，,5.,加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇 痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对 抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,2012年10月24日,38,（,三）严密监测及处理不良反应，防止并发症,1,实施常规监护,2,呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢,，,幅度小，缺氧,，,二氧化碳蓄积,，,应,密切观察机械通气的正常运转和各项指标,3,避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒,4,低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律,5,尿潴留,6,皮肤瘙痒,2012年10月24日,39,(,四,),心理护理,（,1,）每个人都,需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。,（,2,）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取的病人的配合与合作,（,3,）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们应为病人解除烦闷，多与其沟通，使之能心情愉快的进行修养、治疗。,2012年10月24日,40,（,4,）需要安全感,应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心,（,5,）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。,2012年10月24日,41,谢谢！,