Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 健康,(jinkng),史评估,第一页，共二十五页。,第二章 健康,(jinkng),史评估,掌握,(zhngw),健康史的采集方法、询问技巧,健康史内容,熟悉问诊注意事项,了解健康史评估的临床意义及目的,评估技巧既是本章学习的重点又是难点,第二页，共二十五页。,第一节 健康,(jinkng),史评估方法与注意事项,健康史评估的方法,(fngf),与技巧,健康史评估的注意事项,第三页，共二十五页。,交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：,正式交谈：,指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。,谈话对象,(duxing),：,病人、家属或病史知情者。,谈话阶段：,准备阶段、交谈阶段、结束阶段。,非正式交谈：,评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,健康史采集方法,(fngf),与技巧,第四页，共二十五页。,交谈,(jiotn),的技巧,应用合适的提问方式,开放式提问：,问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。,封闭式提问：,将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。,灵活应用肢体语言,巧用过渡语言，掌控交谈速度,及时核实资料：,复述，澄清，反问，质疑，解析,(ji x),。,特殊病人的交谈：,老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,第五页，共二十五页。,健康,(jinkng),史评估注意事项,尊重病人,避免套问及诱问,避免使用医学术语,认真,(rn zhn),倾听，避免重复提问,注意文化差异,参考外院资料,第六页，共二十五页。,第二节 健康,(jinkng),史内容,一般资料,主诉,(zh s),现病史,既往史,用药史,生长发育史,家族史,第七页，共二十五页。,一般,(ybn),资料,包括病人姓名、性别、年龄,(ninlng),、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,第八页，共二十五页。,主诉,(zh s),概念：,主诉是病人感受到,最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，,也是本次就诊的最主要原因。,主诉的描述与记录：,简明扼要，一般,不超过20个字,，或不超过3个主要症状。,症状在前，持续的时间在后，,若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。,如“发热1天”，“活动后心慌气短,(qdun),2年，下肢水肿1月”。,第九页，共二十五页。,现病史,(bn sh),概念：,是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展,(fzhn),、演变的全过程。,内容,患病时间与起病情况；,主要症状特点及演变情况；,伴随症状；,诊疗及护理经过；,病后一般情况。,第十页，共二十五页。,既往,(j w,n),史,既往,(j w,n),史,包括被评估,者,者既往的健,康,康状况、曾,患,患疾病及其,求,求医经过。,既往健康状,况,况及患病史,外伤、手术,史,史,预防接种史,过敏史,第十一页，,共,共二十五页,。,。,用药,(ynyo),史,包括,(boku),被评估者过,去,去及目前使,用,用药物的名,称,称、剂型、,用,用法、用量,、,、效果及不,良,良反应等。,特,别,别,要,要,询,询,问,问是,否,否,有,有药,物,物,过,过,敏,敏,史,史,，,对,对,过,过,敏,敏,者,者,，,，,应,应,记,记,录,录,过,过,敏,敏,时,时,间,间,、,、,过,过,敏,敏,反,反,应,应,情,情,况,况,等,等,。,。,了,了,解,解,用,用,药,药,史,史,有,有,助,助,于,于,正,正,确,确,适,适,时,时,指,指,导,导,用,用,药,药,，,，,避,避,免,免,发,发,生,生,药,药,物,物,过,过,敏,敏,反,反,应,应,及,及,因,因,使,使,用,用,不,不,当,当,或,或,过,过,量,量,而,而,致,致,的,的,毒,毒,性,性,反,反,应,应,。,。,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,五,五,页,页,。,。,生,长,长,发,发,育,育,史,史,出,生,生,及,及,成,成,长,长,情,情,况,况,日,常,常,生,生,活,活,形,形,态,态,：,：,受,教,教,育,育,情,情,况,况,，,，,经,经,济,济,(j,ngj,),和社,交,交状,况,况，,职,职业,及,及工,作,作条,件,件，,生,生活,习,习惯,与,与嗜,好,好，,活,活动,与,与休,息,息情,况,况等,。,。,月经,史,史,记录,格,格式,：,：,婚姻史,生育史,第十三页,，,，共二十,五,五页。,家族,(jiz),健康史,包括父母,、,、同胞兄,弟,弟、姐妹,及,及子女,的目前身,体,体健康情,况,况及曾患,过,过疾病情,况,况，,特别要询,问,问,(xnwn),是否患有,与,与病人类,似,似的疾病,及,及遗传有,关,关的疾病,。,。,对已死亡,亲,亲属，还,要,要询问死,亡,亡的病因,和,和年龄。,第十四页,，,，共二十,五,五页。,测试题,1,对发热病,人,人的询问,，,，正确的,是,是,A“发,热,热前有寒,颤,颤吗？”B“您,除,除了发热,还,还有哪里,不,不舒服吗,？,？”,C“您,体,体温上升,都,都在下午,吗,吗？”D“,您,您发热时,有,有无头痛,？,？”,E“您,发,发热时有,谵,谵妄吗？,”,”,2健康,史,史采集,(cij),错误的是,A最好,病,病人自已,叙,叙述病史B先,问,问感觉最,明,明显最易,回,回答的问,题,题,C避免,套,套问提示,性,性诱问D,语,语言要通,俗,俗易懂,E其他,单,单位病情,介,介绍作为,护,护理诊断,的,的主要依,据,据,3主诉,的,的基本内,容,容应反映,A主要,症,症状和发,病,病时间B主要,症,症状或体,征,征及其持,续,续时间,C症状,和,和发病时,间,间不包括,体,体征D病,人,人就诊时,的,的症状和,体,体征,E主要,症,症状体征,及,及伴随症,状,状,答案：,1.B2.E3.B,第十五页,，,，共二十,五,五页。,4现病,史,史内容不,包,包括,A起病,时,时的情况B,主要症,状,状特点,C伴随,症,症状D病,情,情发展与,演,演变,E习惯,与,与嗜好,5病史,的,的主体部,分,分是,A主诉B,现病史C,既,既往史,D家族,史,史E,个,个人史,6护理,病,病史采集,(cij),中，正确,的,的方法是,A让病,人,人按自己,的,的方式叙,述,述发病经,过,过,B在,病,病人说,不,不清病,史,史的情,况,况下可,提,提示性,诱,诱问,C注,意,意文化,差,差异,D婴,幼,幼儿可,向,向家属,了,了解护,理,理病史,E病,人,人一入,院,院就采,集,集护理,病,病史，,然,然后安,排,排其他,入,入院事,宜,宜,答案：,4.E5.B6.ACD,测试题,第十六,页,页，共,二,二十五,页,页。,例题,(lt),（论述,题,题）,患者女,性,性，22岁，2天前,开,开始发,热,热，体,温,温最高,达,达39,8,C。急,诊,诊以“,发,发热待,诊,诊”收,入,入院。,入,入院T39,2,C，P124,次,次/分,，,，R24次/,分,分，BP90/70mmHg。患,者,者神志,清,清楚，,面,面色潮,红,红，精,神差。,请问：,对,对该病,人,人的评,估,估要点,有,有哪些,(nxi),？请,提出主,要,要的护,理,理诊断,。,。,第十七,页,页，共,二,二十五,页,页。,护理,(hl),评估要,点,点,起病缓,急,急、发,热,热程度,与,与热型,。,。,发热的,身,身体反,应,应；发,热,热对人,体,体功能,性,性健康,形,形态的,影,影响，,主,主要包,括,括：,有,有无食,欲,欲与体,重,重下降,、,、脱水,等,等营养,与,与代谢,型,型态的,改,改变；,有无,意,意识障,碍,碍等认,知,知与感,知,知形态,的,的改变,。,。,诊断、,治,治疗与,护,护理经,过,过。包,括,括有否,用,用药，,药,药物种,类,类、剂,量,量及疗,效,效；有,无,无采取,(ciq),物理降,温,温措施,，,，方法,及,及其疗,效,效。,第十八,页,页，共,二,二十五,页,页。,相关护,理,理,(hl),诊断,体温过,高,高：与,病,病原体,感,感染有,关,关；与,体,体温调,节,节相关,护,护理诊,断,断中枢,功,功能障,碍,碍有关,。,。,体液不,足,足：与,体,体温下,降,降期出,汗,汗过多,和,和/或,液,液体量,摄,摄入不,足,足有关,。,。,营养失,调,调：低,于,于机体,需,需要量,：,：与长,期,期发热,代,代谢率,增,增高及,营,营养物,质,质摄入,不,不足有,关,关。,潜在,(qi,nz,i),并发症,：,：惊厥,。,。,潜在并,发,发症：,意,意识障,碍,碍。,第十九,页,页，共,二,二十五,页,页。,健康,(ji,nk,ng),史采集,1模,拟,拟病人,甲,甲简要,病,病史：,患者女,性,性，23岁，1个月,来,来阵发,性,性呼吸,困,困难伴,咳,咳嗽。,患者最可能,是,是支气管哮,喘,喘引起阵发,性,性呼吸困难,，,，病史准备,内,内容：,1呼吸困,难,难发生每次,的,的诱因、持,续,续的时间、,发,发作时的情,况,况（呼气性,呼,呼吸困难、,有,有哮鸣音）,缓,缓解方式（,用,用药或是自,行,行缓解）。,2每次发,作,作是否伴咳,嗽,嗽，痰的情,况,况、有无发,热,热等。,3发病以,来,来饮食、睡,眠,眠、大便和,小,小便及体重,变,变化。,4发病以,来,来是否到医,院,院看过，曾,做,做过哪些检,查,查,(jinch),。,5曾做过,哪,哪些治疗，,何,何种治疗能,使,使症状缓解,。,。,6有无药,物,物过敏史和,其,其他过敏史,。,。,7既往有,无,无类似发作,，,，发作的季,节,节和诱因，,有,有无心脏病,史,史、支气管,和,和肺疾患史,、,、个人职业,和,和吸烟史等,病,病史的准备,。,。,第二十页，,共,共二十五页,。,。,健康,(jinkng),史采集,2模拟病,人,人乙简要病,史,史：,患者女性，25岁，2,天,天来恶心、,呕,呕吐伴腹痛,腹,腹泻。,患者最可能,是,是急性胃肠,炎,炎引起的恶,心,心、呕吐及,腹,腹痛、腹泻,，,，病史准备,内,内容：,1恶心与,呕,呕吐的诱因,(yuy,n),（不洁饮食,）,）急性起病,的,的特点。,2呕吐的,方,方式（先有,恶,恶心），呕,吐,吐发生的时,间,间，呕吐的,内,内容物性质,、,、量和气味,，,，有无血液,或,或咖啡样物,？,？呕吐后是,否,否感舒适。,3腹痛和,腹,腹泻，腹痛,的,的性质、部,位,位，是否呈,阵,阵发性，大,便,便性状及量,，,，颜色，是,否,否内含粘液,及,及脓血，有,无,无“里急后,重,重感”等。,4有无发,热,热、黄疸等,。,。,5发病以,来,来饮食、睡,眠,眠、小便及,体,体重变化，,有,有无乏力、,卧,卧床等。,6发病以,来,来是否到医,院,院看过，曾,做,做过哪些检,查,查。,7曾做过,哪,哪些治疗，,疗,疗效如何。,8服药史,及,及过敏史有,无,无，既往有,无,无类似发作,病,病史和慢性,胃,胃,病史，有无,肝,肝病史等,第二十一页,，,，共二十五,页,页。,健康,(jinkng),史采集,3模拟病,人,人丙简要病,史,史：,男性，55,