单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-08-15,#,泌尿外科重点病例分析,北京大学第三医院泌尿外科,卢 剑,泌尿外科重点病例分析 北京大学第三医院泌尿外科,1,2,患者男性，,72,岁，因不能自行排尿,10,小时急诊就诊。,曾有排尿困难,5,年，伴有尿线细弱，尿不尽感，伴有夜尿增多，,46,次。,1,年来出现尿流中断，中断时伴中下腹隐痛，需要变换体位或活动后，可继续排尿，口服中成药治疗，效果不佳。,既往病史：高血压,10,年，口服药物治疗，否认心脏病、糖尿病病史。,查体：一般情况好，下腹膨胀，叩诊浊音界位于脐下,2,横指。腹部,B,超：膀胱过度充盈，膀胱内可见多发强回声光团，直径,23cm,。,病例分析,1,2 病例分析1,3,1.,该患者最可能的诊断是什么？,2.,需要与那些疾病鉴别？,3.,为明确诊断，还应该建议做哪些专科检查？分别有哪些诊断意义？,4.,患者在那些情况下需要做尿动力学检查？,5.,良性前列腺增生的手术指征包括哪些？,3 1.该患者最可能的诊断是什么？,临床诊断,1.,急性尿潴留,2.,前列腺增生,3.,膀胱结石,4.,高血压,临床诊断1.急性尿潴留,4,良性前列腺增生症,Benign Prostatic Hyperplasia(BPH),良性前列腺增生症Benign Prostatic Hype,5,临床表现,clinical manifestation,尿频,urinary frequency,进行性排尿困难,dysuria,尿潴留,urinary retention,尿失禁,urinary incontinence,血尿,hematuria,、,感染、结石,肾积水,hydronephrosis,其他,临床表现 clinical manifestation尿频u,6,鉴别诊断,前列腺癌,膀胱肿瘤,神经源性膀胱,尿道狭窄,膀胱颈挛缩,鉴别诊断前列腺癌,7,8,B,超检查,B超检查,9,手术治疗指征,1,：药物治疗效果不佳,2,：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）,3,：反复尿路感染,4,：血尿,5,：膀胱结石,6,：继发肾积水（伴或不伴肾功能损害）,手术治疗指征1：药物治疗效果不佳,10,改善症状,减轻梗阻,防治远期合并症的发生,治疗目的,治疗目的,11,急性尿潴留处理原则,解除梗阻、恢复正常排尿,急性尿潴留的治疗方法,留置导尿,耻骨上膀胱造瘘,急性尿潴留处理原则,12,膀胱结石,临床表现,排尿困难 结石位于膀胱内随体位活动，所以排尿困难的症状时轻时重，有时排尿过程中位置移动，突然阻塞膀胱颈口及后尿道，引起排尿中断，疼痛加重，必须改变体位，才能继续排尿。,排尿疼痛 血尿 膀胱刺激症状,膀胱结石 临床表现排尿困难 结石位于膀胱内随体位活动，所,13,膀 胱 结 石,膀 胱 结 石,14,膀 胱 结 石,膀 胱 结 石,15,2.,膀胱结石诊断,X,线检查 膀胱区平片能看到不透光结石阴影。可显示出结石的大小、数目、形态和位置。,超声波检查 可探查到结石，膀胱内出现强回声，伴有声影，体位改变时结石随之移动。能明确结石的大小，数目和形态。,膀胱镜检查 能直接看到结石及其大小和数目。还可以看到有无憩室、前列腺增生和其他病变。,2.膀胱结石诊断,16,病例分析,2,患者,女性，,45,岁，反复泌尿系感染病史,3,年,余,近日,体检,B,超提示双肾结石，左肾积水。患者无明显自觉症状,。,查体,一般情况好，双肾区无明显叩痛,。,KUB+IVU,显示：左肾铸型结石，填充肾盂及多个肾盏，左肾中度积水，右肾多发结石，最大者直径约,2.5cm,，右肾及双侧输尿管无明显积水,。,尿常规,：,WBC 2030/HPF,，,pH 7.5,。血肌酐,93umol/l,。,病例分析2患者女性，45岁，反复泌尿系感染病史3年余,17,问题,1.,泌尿系结石常见有那些成分？,2.,该患者结石是否应首选,ESWL,治疗？为什么？,3.ESWL,的禁忌症有哪些？,4.,该患者首选的治疗方案是什么？,5.,双侧上尿路结石的处理原则有哪些？,问题1.泌尿系结石常见有那些成分？,18,urinary lithiasis,KUB,肾结石,-,肾盂,/,肾盏,/,肾内（鹿角状结石）,urinary lithiasisKUB 肾结石-肾盂/,19,泌尿结石的成分和性质,1,、草酸钙结石,2,、磷酸钙，磷酸镁铵结石,3,、尿酸结石,4,、胱氨酸结石,泌尿结石的成分和性质,20,草酸钙结石：占,80%-84%,，,X,线显影佳，呈桑椹状，棕褐色，质硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常无感染。,磷酸钙，磷酸镁铵结石：占,6-9%,，,X,线显影。表面粗糙灰，白色、黄色，常呈鹿角状，易碎，在碱性尿中形成，尿液常有感染。,执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析课件,21,尿酸结石：占,6-10%,，,X,片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。,胱氨酸结石：占,1-2%,，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染。,执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析课件,22,体外震波碎石术（,ESWL,）,Extracorporeal shock wave lithotripsy,绝大多数泌尿系结石都可以用,ESWL,进行治疗。在各种结石中，以磷酸镁铵最易击碎，草酸钙、尿酸次之，最难击碎的是胱氨酸结石。,体外震波碎石术（ESWL）,23,ESWL,具有,创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗,直径,20mm,或,表面积,300,mm,2,的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，,ESWL,虽然也能够成功碎石，但是，采用,PNL,能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，,PNL,需要术者具有相当的专业技术和经验。,采用,ESWL,治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用,PNL,治疗该类患者。,ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前,24,ESWL,的禁忌症,身体情况相当虚弱的病人；,证实有器质性心脏病或安装有心脏起搏器的病人，以免引起心律失常；,有高血压病和有出血倾向的病人应先经内科治疗，待病情得到控制后再行,ESWL,，以免引起肾被膜下血肿；,妊娠以及月经期的妇女。,ESWL的禁忌症,25,结石处理原则,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧结石,一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石,双侧肾结石：根据结石情况及,肾功能,决定。,一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造漏。待情况改善后再处理结石。,结石处理原则双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，可同,26,病例分析,3,患者,男性，,65,岁，体检,B,超发现右肾中下极有一直径,5.5cm,大小低回声肿物，,KUB,未见明显异常，肿物,CT,平扫及增强扫描如图所见,。,既往,体健：否认高血压、糖尿病、等慢性病史,。,查体,未见明显异常,。,尿常规,（），血肌酐,101umol/l,。,同位素,肾图：双侧肾功能大致正常。,病例分析3患者男性，65岁，体检B超发现右肾中下极有一直径,27,执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析课件,28,1.,该患者最可能的诊断的疾病是什么？,TNM,分期中，,T,处于哪一期？,2.,该疾病的患者在出现转移之前，可能出现哪些肾脏以外的临床表现？,3.,该疾病的常见的,CT,表现有哪些？,4.,该患者应选择哪种手术方法治疗？,5.,该患者是否应保留患侧的肾上腺？什么情况下可以保留患侧的肾上腺？,6.Nephron sparing surgery,（,NSS,）的适应证有哪些？,1.该患者最可能的诊断的疾病是什么？TNM分期中，T处于哪,29,肾肿瘤,根据肿瘤发源分类：,肾细胞癌,肾母细胞瘤,(Wilms Tumor),肾盂肿瘤,肉瘤,其它：肾良性肿瘤,肾肿瘤,30,推荐采用,2002,年,AJCC,肾细胞癌,TNM,分期,推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期,31,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌临床表现：,1,、年龄：,50-60,岁多见,2,、性别：男：女为,2,：,1,三联症：血尿，疼痛，包块。,肾外表现：血沉快，发热，高血压，高血钙，,红细胞增多症，贫血，体重下降等,精索静脉曲张,转移灶症状,肾癌的诊断和鉴别诊断,32,肾癌的影像诊断,1.,肾癌的,CT,平扫时,肾癌的密度略低于肾实质,但很接近,因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶,.2.,增强扫描后,肾癌病灶的密度轻度增强,而正常肾实质的密度呈明显增强,.,由于肾癌病灶中多有程度不等的坏死,出血,囊性变甚至钙化灶,因此在,CT,图像上表现为密度不均,.,如果肿瘤中有新鲜出血,则使部分肿瘤在,CT,片上呈高于正常肾实质的密度,.,部分肾癌有钙化灶,多数在肾癌中呈不规则分布,极少数在肿瘤边缘形成不完全的钙化环,.,肾癌的影像诊断1.肾癌的CT平扫时,肾癌的密度略低于肾实质,33,肾癌的治疗,手术治疗,肾癌根治性切除术,腹腔镜肾癌根治术,单纯肾切除术,部分肾切除术,肾癌的治疗,34,临床分期,或,期,肿瘤位于肾中、下部分,大小,8cm,术前,CT,显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,临床分期或期 保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,35,病例分析,4,患者,男性，,56,岁，间歇无痛全程肉眼血尿,6,月，排尿伴有不规则小血块，未见条形血块,。自行,口服“氟哌酸”，血尿缓解,。,1,月来出现尿频尿急，无明显尿痛，无发热。既往体健,。,尿常规,：,RBC 3050/HPF,，,WBC 01/HPF,。,B,超：膀胱左侧内壁见直径约,4cm,的稍低回声实行肿物，基底部较宽,。,CT,：膀胱左侧内壁见,4.5,3.5,3.0cm,类圆形结节影，伴肌层浸润，平扫,CT,值,33HU,，增强后动脉期明显不均匀强化，,CT,值,92HU,。,上,尿路未见积水及占位性病变（如图）。,病例分析4患者男性，56岁，间歇无痛全程肉眼血尿6月，排尿,36,执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析课件,37,1,最有助于确诊膀胱肿瘤的一项检查是什么？,2.,简述膀胱肿瘤的,TNM,分期中,T,的分期。,3.TNM,分期中哪些属于,Superficial Bladder Cancer,？,4.,该患者是否应该接受根治性膀胱切除术？其手术范围包括？,5.,简述根治性膀胱切除术的指征。,1最有助于确诊膀胱肿瘤的一项检查是什么？,38,膀胱肿瘤,诊断：,1,、症状,2,、体征：几无特异体征,3,、辅检：,a,、尿找肿瘤细胞,b,、膀胱镜：重要的检查手段，同时可行活检,c,、,KUB,、,IVP,d,、,B,超、,CT,、,MRI,e,、其他：,膀胱肿瘤诊断：,39,膀胱肿瘤,病理：,4,、浸润深度：是肿瘤临床（,T,）和病理（,P,）分期的依据，分为：,Tis,原位癌,Ta,乳头状无浸润,T1,限于固有层以内,T2,浸润浅肌层,T3,浸润深肌层或已穿透膀胱壁,T4,浸润前列腺或膀胱邻近组织,膀胱肿瘤病理：,40,执业医师考试资料：05-泌尿外科病例分析课件,41,膀胱肿瘤,治疗,（一）表浅膀胱肿瘤（,Tis,、,Ta,、,T1,）：,（二）浸润性膀胱肿瘤（,T2,、,T3,、,T4,）：,膀胱肿瘤治疗,42,根治性膀胱切除术的指征,1,根治性膀胱切除术,的基本手术指征,为,T,2,-T,4a,N,0-X,M,0,浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌,T,1,G,3,肿瘤，,BCG,治疗无效的,Tis,，,反复复发的非肌层浸润性膀胱癌,，,腔,内手术,治疗,无法控制的广泛乳头状病变等，,以及非手术治疗无效,、保,留,膀胱手术,后肿瘤,复发者和膀胱非尿路上皮,癌。,以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能