呼吸科危重病人的输液管理,静脉输液作为一种迅速而有效地给药方法，在多途径治疗中占有不容置疑的首要地位，也是治疗重症疾病及抢救危重病人的首用治疗方法。安全输液是护理安全的重中之重。,呼吸科危重病人的输液特点,对机体内环境影响大,液体量大，对速度要求严格,基础疾病多，器官功能受损,用药种类多，更换较频繁,需要量化、精细的液体管理！,如何进行液体管理,随时调整,方案制定,全程监测,系统评估,4,1,3,2,系统评估,1,、评估患者原发病、基础病及病情严重程度,2,、容量,-,是否存在容量不足或负荷过重,3,、循环,-,泵功能，血管张力、微循环状态,4,、呼吸,-,氧合状态、肺功能,5,、器官功能,-,有无多脏器功能障碍,方案制定,1,、依据评估结果，确定液体管理目标,2,、确定输液用具、输液管道的安全性,3,、有针对性的确定液体排序及速度,全程监测,1,、生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识,2,、压力和容量：,CVP,3,、氧输送：动脉血气,3,、组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸,4,、体重监测,案例,1,患者，女，,82,岁，因卧床,1,年、呕吐,4,天、气管插管，呼吸机辅助通气,3,天于,2013.9.17,入院。,入院诊断：,1,、重症肺炎；,2,、呼吸衰竭；,3,、急性消化道出血；,4,、腹主动脉瘤；,5,、高血压,3,级（极高危组）；,6,、低蛋白血症；,7,、重度贫血；,8,、重度营养不良；,9,、干燥综合征；,10,、脑卒中后遗症；,11,、褥疮,高龄，危重，多器官功能损害,病情分析：,4,电解质平衡：,K,2.48,mmol/L,Ca,1.90,mmol/L,5,消化系统：便隐血弱阳性,6,凝血系统：,PLT,66,G/L,血浆纤维蛋白原测定,1.32,g/L,，活化部分凝血酶时间（,APTT,）,60.2,秒，血浆凝血酶时间（,PT,）,15.7,秒，凝血酶原活动度（,PT%,）,46.2,%,，,3P,试验（,+,）,7,其他：患者呈恶液质，查,ALB,25.7,g/L,，,RBC,1.95,T/L,HGB,48,g/L,低钾，出血可能，凝血功能差，低蛋白，贫血,方案制定（确认输液顺序）,克倍宁,奥西康,甲强龙,脂肪乳,人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白,克倍宁,血小板，红细胞，速尿,氯化钾组液,洛安命,9,：,00 20,：,00,20,：,00 8,：,00,前列地尔,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（,MIC,）的时间相关，,与血药峰浓度关系并不密切。,时间依赖型抗生素,浓度依赖型抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（,PAE,），而与作用时间关系不密切，,即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。,抗生素,时间：小时,0 12 24,10,1,0,浓度：微克,毫升,峰值浓度,(Cmax),峰值浓度,/,最低（,Cmax/MIC,）,抑菌浓度,药时曲线下面积,/,最抵抑菌浓度,(AUC,24,/MIC),最低抑菌浓度,(MIC),低于最低抑菌浓度,(sub-MIC),抗菌后效应,(PAE),血药浓度高于最低抑菌,浓度的持续时限,(TMIC),药代动力学与药效学关系图,(,PK/PD),时间依赖型的抗生素,TMIC,：血药浓度超过,MIC,的维持时间,TMIC%,：血药浓度超过,MIC,的维持时间与给药间隔时间的比值，即,TMIC%=,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,时间,浓度,依据,PK/PD,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,两性霉素,B,、甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,天然大环内酯类,糖肽类、阿奇霉素、,碳青霉烯类、利奈唑胺,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE,，,T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,如何优化使用抗生素？,1,、,浓度依赖性,-,抗菌后效应：,氨基糖苷类,-,合并一日用量单次给药,喹诺酮类,-,适当增加用量（但特殊人群或病种除外）,2,、,时间依赖性抗菌药物,增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。,3,、,时间相关性抗菌药物,：,适当增加单次剂量,。,0,10,8,12,4,16,20,24,t,（,h,）,CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL,糖皮质激素,正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜,12,时,血浓度最低，凌晨渐升高，上午,8-10,时最高,糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药。,在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。,药理剂量糖皮质激素治疗易导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。,糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高。,糖皮质激素,胶体溶液,晶体渗透压,胶体渗透压,正常值,298.7,1.3,特点,构成血浆渗透压的主要部分,构成血浆渗透压的次要部分,产生原因,80%,来自,Na,、,CL,来自于蛋白质（主要是白蛋白）,作用,对细胞内外水平衡起重要作用,对血管内外水平衡起重要作用,血浆晶体渗透压对于保持,细胞内外,的水平衡和细胞的正常体积极为重要,血浆胶体渗透压对于调节,血管内外,的水平衡和维持正常的血浆容量有重要作用,胶体溶液,静滴白蛋白 血浆蛋白浓度升高 血浆胶体渗透压升高 血容量增加,先白蛋白，后速尿，有效利尿，减轻容量负荷,胶体溶液,CVC+PICC,CVC+,套管针,静脉通道的选择,输液工具的选择,中心静脉压,降低,升高,血压,降低,升高,意义,有效循环血量不足,外周阻力增大或循环,负荷过重,进行性升高,降低,心包填塞或严重心功,能不全,升高,正常,容量负荷过重或右,心衰,正常,降低,心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验,速度控制（,CVP,）,用药期间做好监测，观察病人的生命体征、尿量、心功能、电解质变化，并注意观察药物的作用和副作用,做好用药指导和健康教育,案例,2,范官清，男，,81,岁，因反复咳嗽，咳痰、气促,10,余年，加重,20,余天于,2013-11-26 14:50,入院。,入院诊断：,1,、,AECOPD,，,2,、慢性肺源性心脏病，失代偿期，,3,、,II,型呼吸衰竭，,4,、重症肺炎，,5,、前列腺增生，,6,、多发性膀胱结石并慢性膀胱炎，,7,、营养不良，,8,、,2,型糖尿病,查体：,T,：,35.5,，,P 113,次,/,分，,BP 166/65mmHg,，,R18,次,/,分。患者一般情况差，呈浅昏迷状态，带入经鼻气管插管，持续呼吸机辅助通气。,患者一般情况差，入院后尿少，给予,CRRT,治疗。,病情分析：,1,呼吸系统：持续呼吸机辅助通气，经呼吸道内吸出较多血痰。,查白细胞,31.53,G/L,，,CRP,40.9,mmol/L,proCT,0.468,ng/ml,2,心血管系统：入院查,pro-BNP,5532,pg/ml,，肌红蛋白定量,427,ng/ml,心肌酶谱均偏高,3,肾功能：肌酐正常,尿素氮,16.9,mmol/L,，尿胆原（,2+,），尿隐血（,2+,），尿白细胞（,1+,）,病情分析,4,电解质平衡：,K,3.05,mmol/L,Ca,2.08,mmol/L,5,凝血系统：,PLT,96,G/L,血浆纤维蛋白原测定,0.74,g/L,，凝血酶时间测定（,TT,）,150,秒，活化部分凝血酶时间（,APTT,）,130.2,秒，血浆凝血酶时间（,PT,）,27.5,秒，凝血酶原活动度（,PT%,）,21.9,%,，,3P,试验阴性（,-,）,6,营养支持：患者消瘦，查,RBC,2.54,T/L,HGB,74,g/L,，,ALB,33.1,g/L,人血白蛋白,50-100ml VD 1/,日,速尿,20mg IV 1/,日,治疗措施（用药方案）,0.9%NS 100ml,克倍宁,1g VD 2/,日,0.9%NS 100ml,奥西康,40mg VD 1/,日,5%GS 44ml,可达龙,0.3g IV,微量泵维持,B,型血浆,200ml VD,人免疫球蛋白,2.5g VD 1/,日,B,型红细胞,2,单位,VD,0.9%NS 48ml,垂体后叶素,12iu IV,微量泵,2/,日,0.9%NS 100ml,氨甲苯酸,0.3g VD 1/,日,0.9%NS 100ml,甲强龙,40mg VD1/,日,捷凝,100ml,VD 1/,日,0.9%NS 47ml,去甲肾上腺素,3mg IV,微量泵维持,0.9%NS 30ml,力月西,50mg,芬太尼,0.3 g IV,微量泵维持,灭菌注射用水,100ml250ml,人纤维蛋白原,2g VD,1/,日,氨基酸（洛安命）,250ml,V,佳林,1CO VD1/,日,0.9%NS 10ml,开顺,30mg IV 3/,日,输液方案？,输液工具？,克倍宁,奥西康,甲强龙,洛安命,人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白,克倍宁,血小板，红细胞,捷凝,氨甲苯酸,透 析 中（,8h,）,透 析 后,人纤维蛋白原,开顺 ,开顺 ,开顺,透 析 前,方案制定（确认输液顺序）,在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注，要根据药物的分子量来决定，通常分子量大的药物可以在透析过程中输注，分子量小的药物因为可以通过透析器膜，应该在透析后输注。,透析期间液体安排,抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等能被血透滤过。,多通道的建立。,透析,8,小时前中后液体安排，透析中按要求输入血浆，红细胞，可选择输入胶体。,选择合适输液工具。,多种微量泵维持的药物同时使用，预防药物反应。,小 结,谢谢！,