中国胆固醇教育方案,China Cholesterol Education Program CCEP,冠心病合并糖尿病患者调脂治疗,01,02,03,冠心病患者中合并糖尿病的比例高，这类患者心血管事件风险更高，学完本课程能在临床中,对冠心病患者进行糖尿病筛查,了解冠心病合并糖尿病患者的,首要治疗目标是降,LDL-C,，首选药物是他汀,掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治疗目标值：70mg/dl NCEP ATP指南或 80mg/dl中国成人血脂异常防治指南,课程目标,超过半数的冠心病患者合并糖尿病,中国心脏调查：由胡大一和潘长玉等教授牵头，共入选7个城市、52家医院的3,513例冠心病患者。结果说明：冠心病患者的糖尿病总检出率高达52.92%，其中新诊断706例，占全部入选病例的20.1%。,52.92%,的冠心病患者合并糖尿病,European Heart Journal(2006)27,25732579,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-409,2007?中国成人血脂异常防治指南?：冠心病+糖尿病患者需要积极降脂！,LDL-C,LDL-C,冠心病,冠心病,+,糖尿病,100mg/dL,(2.6mmo/L),80mg/dL,(2.1mmo/L),目录,为何要重点关注冠心病合并糖尿病患者？,01,02,如何对冠心病合并糖尿病患者血脂管理？,冠心病糖尿病：冠脉事件风险更高,P 0.001,P 0.001,Haffner SM et al,N Engl J Med 1998;339:229-234,芬兰人群队列研究,7,年随访致死性或非致死性发生率,糖尿病,非糖尿病,18.8%,3.5%,45.0%,20.2%,0,10,20,30,40,50,之前有,MI,之前无,MI,之前有,MI,之前无,MI,事件发生率,%,7,2,冠心病糖尿病：心血管疾病死亡率更高,N Engl J Med 1998;339:229-34.,无糖尿病无心梗患者,有糖尿病无心梗患者,无糖尿病有心梗患者,有糖尿病有心梗患者,100,80,60,40,20,0,0,1,3,4,5,6,8,年,生存者%,为何冠心病合并糖尿病患者的心血管病风险更高？,动脉粥样硬化病变更严重,2,型糖尿病,大血管病变,进展趋势,更迅速,管腔,更狭窄,病变,更复杂,病变部位,更弥漫,冠心病合并糖尿病,vs.,单纯冠心病：,动脉粥样硬化病变更弥漫,CHD,确诊或疑似患者,(N=594),，其中,122,名患者合并糖尿病,检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影,(CTCA),或冠脉造影,Am J Cardiol 2021;108:809813,患者比例,(%),P=0.012,P=0.018,P=0.020,64,岁男性,(,糖尿病史,20,年,),右冠状动脉,多层电脑断层冠状动脉造影,(CTCA),千疮百孔,钙化病变,Am J Cardiol 2021;108:809813,糖尿病患者血管“千疮百孔,众多指南强调：冠心病,+,糖尿病的患者为极高危患者,极高危患者是已有心血管疾病加上多种主要危险因素尤其是糖尿病,1.Grundy SM,et al.,Circulation,.2004;110:227-239.,2.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-409.,冠心病合并糖尿病患者为极高危患者,NCEP ATPIII,2007,年中国成人,血脂异常防治指南,极高危患者“如临深渊发生心血管事件的风险更高,血脂管理“管什么？,LDL-C,HDL-C,TG,LDL：冠心病和糖尿病患者心血管事件的“罪魁祸首,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,CRP=C反响蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,UKPDS,研究：,LDL-C,是糖尿病最重要的冠脉事件危险因素,Adapted from Turner RC et al,BMJ,1998;316:823-828.,非致死性或致死性,MI,预测价值排序,LDL,-C,舒张压,吸烟,HDL,-C,HbA1c,01,02,03,04,05,2021 CTT荟萃分析：他汀使LDL-C每降低1mmol/L CV风险的降低,终点,HR,95%CI,p,全因死亡,0.91,0.821.01,0.02,血管性死亡,0.87,0.761.00,0.008,非血管性死亡,0.97,0.821.16,0.7,主要血管事件,0.79,0.720.86,0.0001,MI/,冠脉死亡,0.78,0.690.87,0.0001,冠脉血运重建,0.75,0.640.88,0.0001,卒中,0.79,0.670.93,0.0002,*,与未予他汀治疗者相比,CTT Collaboration.Lancet 2021;371:117-125,他汀显著降低中国糖尿病患者,CVD,风险，而非诺贝特未显著降低,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,他汀,非诺贝特,0.66(0.50-0.88),P=0.0038,HR(95%CI),0.61(0.37-1.03),P=0.0640,P,值,Rose ZW Ting,Xilin Yang,Linda WL Yu,et al.Cardiovascular Diabetology 2021,9:77,多种指南一致推荐：冠心病,+,糖尿病患者首要目标是积极降低,LDL-C,NCEP ATP,1,（,2004,）,ADA,2,（,2007,）,中国成人血脂异常防治指南,3,首要目标,LDL-C,LDL-C,LDL-C,次要目标,非,LDL-C,HDL-C,-,第三目标,-,TG,-,1.,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.,2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.,3.,中华心血管病杂志,.2007;35(5):390-409.,小结,01,降低,LDL-C,的首选药物是他汀,02,冠心病,+,糖尿病的患者血脂管理的首要目标是积极降低,LDL-C,LDL-C降到多少适宜？,GREACE-DM,亚组：阿托伐他汀降,LDL-C3,ULN*,3(0.4),7(0.9),Shepherd J et al.,Diabetes Care,.2006;29:1220-1226.,*4-10,天内监测,2,次,AST=,天冬氨酸转氨酶,;ALT=,丙胺酸转氨酶,;,ULN=,正常上限,两个治疗组的糖尿病患者在治疗相关的不良事件,包括肌痛和肝酶持续升高的发生率方面无显著差异,阿托伐他汀在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群,剂量范围广泛：从低剂量10mg/日到高剂量80mg/日,设计类型广泛：既有抚慰剂对照又有阳性药物对照,事件,37,P=0.001,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P0.05,使用药物,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.Sever PS.et al.Diabetes Care 2005;28:11511157,Vasilios G,et al.Angiology.2003:54;679-690.Shepherd J,et al.Diabetes Care 2006;29:1220 1226,Ahmed S,et al.Euro Heart Journal 2006;27:23232329.,美国糖尿病学会第,67,届年会,单纯,糖尿病,糖尿病合并其他疾病,高血压,冠心病,ACS,卒中,CARDS,N=2838,ASCOT,N=2,532,GREACE,N=313,TNT,N=1501,PROVE IT,N=978,SPARCL,N=794,阿托伐他汀,10mg vs,安慰剂,阿托伐他汀,10mg vs,安慰剂,阿托伐他汀,24mg vs,常规治疗,阿托伐他汀,80mg vs 10mg,阿托伐他汀,80mg vs,普伐,40mg,阿托伐他汀,80mg vs,安慰剂,2021最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管事件,入选,10,项强化,vs.,标准他汀治疗的,RCT,研究，共,41,778,例患者，平均随访时间,2.5,年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。,10%,P0.0001,CHD,死亡,+,非致死性,MI,非致死性,MI 18%,P 0.0001,；,非致死性卒中,14%,P=0.006,European Heart Journal(2021)32,14091415,极高危,冠心病,+,糖尿病,高危,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG,术后,有客观缺血证据,2.1,mmol/L(,80,mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6,mmol/L(,100,mg/dL),回归临床：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值2007中国成人血脂异常防治指南,稳定型冠心病,急性冠脉综合征,DM+CVD,，,无论基线,LDL-C,水平,他汀治疗人群,LDL-C,目标值,DM无CVD，40,岁,+CVD,危险因素,无论基线,LDL-C,水平,AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.DIABETES CARE,2021;33(S1):S11-S61,2021 ADA指南：冠心病+糖尿病患者的LDL-C目标值更低,70mg/dl,100mg/dl,2021 ESC/EAS指南：冠心病/糖尿病LDL-C治疗目标值更趋严格,危险程度,患者类型,目标值,证据等级,极高危,CVD,、,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害、中重度,CKD,、,SCORE,评分,10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、,5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),IIa/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL),IIa/C,他汀治疗多久适宜？,LDL-C,降低,1mmol/L,，缺血性心脏事件降低幅度,(%),缺血性心脏事件降低%,荟萃,58,项他汀随机对照试验,11%,24%,33%,36%,-10,-20,-30,-40,第,1,年 第,2,年 第,3-5,年 第,6,年及以后,Law MR.BMJ,2003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，,发生心梗和猝死越少,0,冠心病患者,(N=9,939),英国全科医生研究数据库,Eur Heart J.2007.,冠心病患者中断他汀治疗后生存时机将大幅度降低,35%,生存,(%),急性心梗后天数,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,P0.0001,使用他汀患者,抚慰剂,90,140,190,240,290,340,2007年?WHO心血管病预防指南?：他汀治疗可持续终生,临床中积极发现冠心病,+,糖尿病患者,积极干预冠心病,+,糖尿病患者的,LDL-C,，首选药物是他汀，强化他汀治疗，不停药，不减量,冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治疗目标值：4.5mmol/L(,400mg/dl,），可以先用降低甘油三酯的贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。（中国,2,型糖尿病防治指南，,2010,）,A:,他汀类,B:,贝特类,讨论,2,该病人的,LDL-C,目标值是多少？,2007,中国血脂异常防治指南,建议，,冠心病