单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,8/16/2019,精选PPT课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,卒,中,与,房,颤,1,精选PPT课件,卒中与房颤1精选PPT课件,目 录,CONTENTS,卒中与房颤的流行病学,卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断,卒中合并房颤的治疗原则及风险评估,卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量,1,2,3,4,卒中合并房颤的长期管理,5,目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断,缺血性卒中的病因分布,Lancet Neurol,2014; 13: 42938,缺血性卒中的病因分布Lancet Neurol 2014;,缺血性卒中的病因诊断,缺血性卒中,标准检查程序,大动脉粥样硬化性,小血管病,心源性,其他可明确的原因,原因不明（隐源性）,缺血性卒中的病因诊断缺血性卒中标准检查程序大动脉粥样硬化性小,心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注,Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.,心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注Carrera E,我国每年由房颤导致的卒中患者约,23.7,万例,1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2.,Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.,3. Oldgren J, et al.,Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.,2010,年人口普查数据显示：,中国房颤患者约有,526,万之多,既往研究数据表明：,如未经抗凝治疗，,每,10,万例房颤患者中每年将会发生,4,500,例卒中,据此估算：,如未经有效抗凝治疗，,我国每年由房颤导致,的卒中患者约为,23.7,万例,526,万,房颤患者,4500,例,/10,万,房颤患者发生卒中,23.7,万,房颤相关性卒中患者,我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1. Li Y,卒中,史是房颤患者卒中复发的高危因素,1. Gage BF, et al. Circulation. 2004; 110(16): 2287-2292; 2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;,7,卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素1. Gage BF, e,卒中,史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素,Friberg L, et al.,Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10,8,既往缺血性卒中,vs.,无缺血性卒中,HR,3.13,2.81,95%CI,2.96-3.32,2.68-2.95,HR,1.21,1.14,95%CI,1.02-1.44,1.04-1.24,TIA,：短暂性脑缺血发作,卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素Friberg,隐源性缺血性脑卒中,隐源性缺血性脑卒中是在临床上足够的诊断评价后没有发现明确原因的症状性脑梗死,对于隐源性脑卒中，需要进一步区分是标准评诂后的原因不明，还是其它、特殊评估后的原因不明,由于诊断技术的不断改进，隐源性脑卒中的发病率从,1970s,的,40%,，下降到,10-15%,已知的缺血性脑卒中的原因有超过,200,种,隐源性缺血性脑卒中隐源性缺血性脑卒中是在临床上足够的诊断评价,隐源性卒中的罪魁祸首,-,亚临床房颤,在缺血性脑卒中的标准评估中，约,15%,患者有慢性或阵发性房颤史，约,8%,是入院心电图首次发现房颤，,5%,是入院心电监测,或24小时动态心电图,首次发现房颤,增加心电监测时间可以发现低负荷房颤可能性增大，患者特征包括高龄和较高的CHA2DS2-VASc评分，），和左房异常指标，包括左心房扩大、左房应变率、排血分数下降、左心耳大小和形态特征、心电图P波离散度、频发房性早搏和,NT-proBNP,升高,隐源性卒中的罪魁祸首-亚临床房颤在缺血性脑卒中的标准评估中，,目 录,CONTENTS,卒中与房颤的流行病学,卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断,卒中合并房颤的治疗原则及风险评估,卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量,1,2,3,4,卒中合并房颤的长期管理,5,目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断,不明原因卒中患者中如何诊断房颤,诊断,NVAF,最常用的方法是,Holter,监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测,Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.,A1.,医生可获得未确诊,NVAF,的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性,NVAF (,证据级别,C).,A2.,医生可获得未确诊,NVAF,的不明原因卒中门诊患者长时间,(,如,1,周或更久,),的心律资料，而不仅仅是短时间,(,如,24,小时,),，以提高识别患者隐匿性,NVAF (,证据级别,C).,不明原因卒中患者中如何诊断房颤诊断NVAF最常用的方法是Ho,长期的持续监测更有助于发现,NVAF,患者,CEM,：持续床边监测；,aCEM,：自动持续床边监测，,aCEM,和,CEM,监测的时间,24,小时,Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694,P0.001,*,P75,岁（,A),1,2,糖尿病（,D),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞史（,S),2,2,血管疾病,(V),1,年龄,6574,岁,(A),1,性别（女性）,(Sc),1,总分,6,9,推荐,推荐级别,证据水平,采用,CHA,2,DS,2,-VAS,c,评分评估卒中风险,I,B,房颤患者的卒中复发率（,/1000,患者,-,年）,（,n=554,）,HR:1.22,95%CI:1.05,-,1.41,P,=,0.01,HR:1.22,95%CI:1.07,-,1.38,P,0.01,HR,：独立预测卒中复发的风险率,如何评估房颤患者的卒中复发风险TIA或缺血性卒中患者卒中复发,对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是,A.,口服抗凝药物单药治疗,B.,抗血小板药物单药治疗,C.,双重抗血小板治疗,D.,抗凝,+,抗血小板药物联合,？,对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是A. 口,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.,细胞因素为主,(,如,血小板,),血栓栓塞并发症,心源性卒中,其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成,非心源性卒中,心肌梗死,房颤,动脉粥样硬化性血管病,血浆因素为主,(,如,凝血因子,),*联合,Rx,：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林,P,=0.02,P,=0.06,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异Hart RG,阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限,Hart RG et al.,Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.,研究，发表年,抗血小板药物较安慰剂或对照组,阿司匹林相关研究,(n=7),AFASAK I, 1989(2);1990(3),SPAF I, 1991(5),EAFT, 1993(8),ESPS II, 1997(13),LASAF, 1997(17),每天,隔天,UK-TIA, 1999(18),300 mg/,天,1200 mg/,天,JAST, 2006(26),100% 50% 0 -50% -100%,相对危险降低,(95% CI),抗血小板药物更优 安慰剂或对照组更优,(RRR=19%, 95% CI -1%35%),阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限Hart RG et a,华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的,危险性,60%,以上,华法林更好,华法林更差,相对危险降低率,调整剂量（华法林与安慰剂对比）,华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的危险性60%以上华法林,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药：,1.66/100,患者年,（范围：,0-4.9,）,抗血小板治疗：,4.45/100,患者年,（范围：,2.0-10,）,未治疗：,4.45/100,患者年,范围：,0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗,/,未治疗的患者的大出血发生率（,32,项研究）与口服抗凝药相似,“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗,/,未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。,Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%,发生率,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：抗血小板治,各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2.,中华医学会神经病学会分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组,.,中华神经科杂志,. 2010; 43(2): 154-160 3.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.,2014,年,AHA/ASA,卒中二级预防指南,1,对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，,维生素,K,拮抗剂,(VKA),、阿哌沙班和达比加群,均可用于预防卒中复发,(I,类，,A-B,级,),2010,年中国卒中二级预防指南,2,对于合并房颤,(,包括阵发性,),的缺血性卒中和,TIA,患者，推荐使用,口服抗凝药物,治疗，以预防再发的血栓栓塞事件,(I,类，,A,级,),2008,年,ESO,缺血性卒中指南,3,建议在伴有房颤的缺血性卒中后应用,口服抗凝药物,(I,类，,A,级,),各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防Ke,指南不推荐,NVAF,患者采用双抗治疗,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,指南不推荐,所有缺血性卒中或,TIA,患者进行,双抗治疗,，,但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者,(,证据等级,IIb;,证据级别,C,). (,新推荐,),目前,无明显证据,表明,双抗治疗,较抗凝单疗,可降低,房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有,确切证据表明其增加出血风险,。,因此，对于,大部分卒中相关房颤患者,，,应避免,在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林,。,指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗Kernan WN, et,A.,7,天,B.,14,天,C.,1,个月,D.,3,个月,对于大多数,NVAF,患者，启动口服抗凝药物的最佳治疗时机,？,A. 7天对于大多数NVAF患者，启动口服抗凝药物的最佳,指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.,大部分卒中或,TIA,的房颤患者在出现,神经症状,14,天后,启动口服抗凝药物治疗是合理的,(,证据等级,IIa;,证据级别,B,). (,新推荐,),存在高风险出血时,(,如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向,),，延迟启动口服抗凝药物治疗超过,14,天是合理的,(,证据等级,IIa;,证据级别,B,). (,新推荐,),指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机Kernan WN, e,华法林,新型口服,抗凝药物,对于,NVAF,患者，您最常处方的口服抗凝药物,？,华法林新型口服对于NVAF患者，您最常处方的口服抗凝药物？,房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡,1.Circulation. 2013; 127: 1916-26. Charidimou A, et al. Front Neurol. 2012 Sep 19;3:133. eCollection 2012.,出血,未来,缺血性卒中,风险,vs,获益评估,个体化抗栓治疗策略,选择治疗药物：安全,-,有效 ？,房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡1.Circulat,HAS-BLED,评分,字母代号,临床疾病,评分,H,高血压,1,A,肝肾功能不全,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,INR,不稳定,1,E,年龄,65,岁,1,D,药物或饮酒,1,或,2,最高评分,9,HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H高血压1A肝肾功能,目 录,CONTENTS,卒中与房颤的流行病学,卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断,卒中合并房颤的治疗原则及风险评估,卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量,1,2,3,4,卒中合并房颤的长期管理,5,目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断,药物,-,食物相互作用,药物,-,药物相互作用,缓慢起效,/,失效,华法林抵抗,/,禁忌,抗凝疗效不可预测,狭窄的治疗窗,(INR,范围,2.03.0),需要常规抗凝监测,频繁的剂量调整,华法林局限性,传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用,药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗,中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为,10%,左右,中国合并房颤的卒中研究研究显示：抗凝药的总体使用率仅为,20%,。 在卒中后,3,个月，抗凝药的使用率仅为,13%,，卒中后,12,个月，抗凝药的使用率为,10%,。,Gao Q, et al. Int J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-4.,中国多中心,(62,家医院,),前瞻性的注册研究,(QUEST,研究,),纳入,4782,例急性缺血性卒中患者，其中,499,例具有明确的房颤病史，,中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右中国合并房颤的,新型口服抗凝药物,达比加群酯,Dabigatran,利伐沙班,Rivaroxaban,阿哌沙班,Apixaban,依度沙班,Edoxaban,贝曲沙班,Betrixaban,作用靶点,IIa (thrombin),Xa,Xa,Xa,Xa,达最大药物浓度时间（,h,）,3,3,3,1-2,NR,（,CYP,）代谢,None,32%,15%,NR,None,半衰期,12-17h,5-13h,9-14h,8-10h,19-20h,清除,80%,经肾,2/3,经肝脏,1/3,经肾脏,25%,经肾,75,%,经粪便,35%,5%,服药剂量,肾功受损剂量,150,mg bid,110,mg bid,20mg qd,15mg qd,（,CrCI 30-49 ml /min,）,5,mg bid,2.5,mg bid,1.Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 2. Ericksson BI et al.,Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22,3. Ruff CR et al. Am Heart J 2010;,160:635-41,CYP =,细胞色素氧化酶,c,（,ytochrome P450,）,; NR = not reported,新型口服抗凝药物达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班贝曲沙班作,非瓣膜性,AF:90%,的血栓见于,LAA,Stroke 2007;7:624,32,精选PPT课件,非瓣膜性AF:90%的血栓见于LAAStroke 2007;,AF,患者,LAA,干预方法,Whitlock R P et al. Circulation 2009;120:1927-1932,外科吻合、夹闭、结扎,保留,LAA,经皮封堵,切除,左心耳（,LAA,）,左心耳封堵,左心耳切除,WATCHMAN,装置左心耳封堵,左心耳封堵残端缝合,AF患者LAA干预方法Whitlock R P et al.,目 录,CONTENTS,卒中与房颤的流行病学,卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断,卒中合并房颤的治疗原则及风险评估,卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗药物及用法用量,1,2,3,4,卒中合并房颤的长期管理,5,目 录CONTENTS卒中与房颤的流行病学卒中合并房颤的诊断,房颤卒中的预防流程推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄,评估卒中风险：伴,CHA,2,DS,2,-VASc,危险因素的数量,无需抗血小板或抗凝治疗（,B,）,考虑,OAC,（,aB,）,口服抗凝药物治疗,评估禁忌征,纠正可逆性出血危险因素,有明确的,OAC,禁忌征的患者，考虑使用,LAA,封堵装置（,bC,）,NOAC,（,A,）,b,VKA,（,A,）,b, c,0,a,1,2,OAC,：口服抗凝药,NOAC,：新型口服抗凝药,/,非维生素,K,拮抗剂类口服抗凝药,VKA,：维生素,K,拮抗剂,LAA,：左心耳,a,：包括不伴有其他卒中危险因素的女性,b,：对于只伴有,1,个其他危险因素的女性，推荐等级是,aB,c,：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是,B,房颤卒中的预防流程推荐Kirchhof P,et al.Eu,房颤患者卒中预防措施的推荐,推荐,类别,等级,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,的男性,AF,患者，均建议使用口服抗凝药物,I,A,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,3,的女性,AF,患者，均建议使用口服抗凝药物,I,A,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=1,的男性,AF,患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的医院，给予口服抗凝药物,IIa,B,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=2,的女性,AF,患者，可以根据患者的个体化因素及患者自身的医院，给予口服抗凝药物,IIa,B,中重度二尖瓣狭窄或机械换瓣术后的,AF,患者，推荐使用维生素,K,拮抗剂（,INR2.0-3.0,或更高）预防卒中,I,B,使用口服抗凝药物的,AF,患者，若无,NOAC,（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班）禁忌症，推荐,NOAC,优于维生素,K,拮抗剂,I,A,服用维生素,K,拮抗剂的患者，应密切监测,INR,并确保尽可能高的治疗窗内时间,(TTR),I,A,服用维生素,K,拮抗剂的,AF,患者，即使依从性良好，但,TTR,仍不忙一或患者自身意愿使用,NOAC,且无,NOAC,禁忌症（如人工瓣膜），建议使用,NOAC,IIb,A,抗凝,+,抗血小板的双联治疗会明显增加,AF,患者出血风险，若无明显使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物,III,B,无论是男性或女性,AF,患者，若无卒中危险因素，暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物,III,B,无论卒中风险高低，均不推荐抗血小板药物单药治疗用于,AF,卒中的预防,III,A,暂不推荐机械瓣（,B,）或中重度二尖瓣狭窄（,C,）的,AF,患者使用,NOACs,III,B/C,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者卒中预防措施的推荐推荐类别等级CHA2DS2-VAS,新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后,1-12,天起始抗凝治疗,急性,TIA,或缺血性卒中的,AF,患者,CT,或,MRI,排除颅内出血,TIA,轻度卒中,(NIHSS,8),中度卒中,(NIHSS8-15),急性事件,1,天后,第,12,天,CT,或,MRI,评估出血性转化,第,6,天,CT,或,MRI,评估出血性转化,急性事件,6,天后,重度卒中,(NIHSS,16),急性事件,12,天后,急性事件,3,天后,起始,OAC,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南推荐：根据卒中的严重程度，缺血性卒中的后1-12天起始,抗凝患者活动性出血的管理,活动性出血患者,压迫出血部位止血,评估血流动力学状态、血压、基本凝血指标、血常规和肾功能,获取抗凝史（末次,NOAC/VKA,剂量）,NOAC,VKA,延迟,VKA,直到,NR,2,轻度,延迟,NOAC1,次剂量或,1,天,加对症治疗,补液,输血,治疗出血原因（如胃镜）,若近期服用,NOAC,，考虑添加口服活性炭,中重度,重度或危及生命,考虑特定的解毒剂，若解毒剂不可用考虑,PCC,如需考虑补充血小板,加对症治疗,补液,输血,治疗出血原因（如胃镜）,考虑添加口服维生素,K,（,1-10mg,）静脉滴注,考虑,PCC,或,FFP,如需要考虑补充血小板,FFP=,新鲜血浆,PCC=,凝血酶原复合物,INR=,国际标准化比值,NOAC=,非维生素,K,拮抗剂口服抗凝药,Kirchhof P,et al.Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii:ehw210.Epub ahead of print,抗凝患者活动性出血的管理活动性出血患者压迫出血部位止血评估血,谢 谢！,谢 谢！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,