,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏再同步治疗适应证,-,专家共识及进展,心脏再同步治疗适应证-专家共识及进展,心力衰竭的流行病学,美国大约有心力衰竭患者,500,万，每年新增,55,万,1-3,全球心力衰竭患者人数高达,2250,万，每年新增约,200,万,1-3,中国,35-74,岁人群中，心力衰竭患病率为,0.9%,，患病人数约,400,万,4,，大约,27,万人 为,CRT,受益人群,1 Circulation. 2005,112: 1825-1852,2 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S,3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-626,4,中华心血管病杂志,. 2003,，,31,：,3-6,心力衰竭的流行病学美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增5,心脏电机械不同步,房间,房室,左,-,右心室,室内,心脏电机械不同步房间左-右心室室内,心脏收缩不同步,LBBB,在心衰患者很常见,8%,24%,38%,正常,LV,功能不正常,中重度心衰,心脏收缩不同步LBBB在心衰患者很常见8%24%38%正常L,心脏电机械不同步的危害,有效心搏血量进一步下降,死亡率增加,难以纠正的心功能不全,恶性室性心律失常增加，心脏性猝死,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al.,Circulation,2002;105:438-445,心脏电机械不同步的危害有效心搏血量进一步下降Yu C-M,CRT,改善左右心室,同步性,改善房室,同步性,改善左心室内,同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al.,Circulation,2002;105:438-445,Right AtrialLead,Right VentricularLead,Left VentricularLead,CRT改善左右心室改善房室改善左心室内Yu C-M, Cha,CRT,的循证医学,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,累积患者数,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRACLE,CONTAK CD,MIRACLE ICD,PATH CHF II,COMPANION,CARE HF,CRT,能改善心功能，提高生活质量,CRT,能降低死亡率,CRT,适应证级别,IIb,IIa,I,CRT的循证医学0100020003000400019992,IIb,1998,年,ACC/AHA,起搏指南,IIa,2002,年,ACC/AHA/NASPE,起搏指南,I,类适应证,2005,年,5,月,ESC,心衰治疗指南,2005,年,9,月,ACC/AHA,心衰治疗指南,适应证的进展,IIb1998年ACC/AHA起搏指南适应证的进展,射血分数降低的充血性心力衰竭,标准抗心衰药物治疗基础上心功能,-IV,级,心脏运动不同步,I,类适应证,2005,年,ESC,、,ACC/AHA,适应证,LVE,F35,的充血性心力衰竭,窦性心律,标准抗心衰药物治疗基础上心功能,-IV,级,心脏运动不同步,ESC,ACC/AHA,射血分数降低的充血性心力衰竭I类适应证2005年ESC、A,2006,年,CSPE,适应证,I,类,扩张性心肌病或缺血性心肌病,标准抗心衰药物治疗后,NYHA,级或不必卧床的,级,窦性心律,左室射血分数,35%,左室舒张末内径,55mm,QRS,波时限,120ms,2006年CSPE适应证 I类,可能从,CRT,受益的特定人群,轻、中度心功能不全（,NYHA II,）,正常,QRS,波时限心衰患者,房颤律心衰患者,起搏依赖且心功能受损的患者,可能从CRT受益的特定人群,轻、中度心功能不全（,NYHA II,）,MIRACLE ICD II,、,MADIT-CRT,、,REVERSE,QRS,时限正常但有不同步证据的心衰患者,RETHINQ,合并房颤的心衰患者,MUSTIC AF,、,AVERT AF,、,Milos,起搏依赖且心功能受损的患者,BlOCK HF,最新循证医学证据,轻、中度心功能不全（NYHA II）最新循证医学证据,轻、中度心衰患者,(,NYHA II,级或,EF =35,45%),NYHA II,的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，,多少、多久发展为更为严重的心衰,?,MIRACLE ICD II,旨在评价,CRT,对符合,CRT,适应证、,NYHA II,级的患者的疗效,结果显示：心衰早期患者即可以从,CRT,治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。,CRT,有预防心衰进展的作用吗,?,轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =3545%,REVERSE,研究,R,esynchronization re,VE,eses,R,emodelling in,S,ystolic left v,E,ntricular dysfunction,轻中度心功能不全患者,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,REVERSE 研究轻中度心功能不全患者C Linde et,研,究设计,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验,目的：评价,CRT,对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效,方法：预期入选,500,例患者，植入,CRT,，以,2:1,比例随机分为,CRT ON,和,OFF,组，随访,5,年。,参加者：美国、加拿大、欧洲的,100,个中心,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,研究设计前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验C Linde,研究设计,入选标准,最佳药物治疗基础上,NYHA,心功能分级,I,II,级,LVEDD 55mm,或,LVEDDindex 2.8cm/m2,LVEF40,QRS,时限,120ms,无永久起搏或,ICD,植入指征,研究终点,一级终点：心衰症状的改善,二级终点：左室收缩末容量指数（,LVEDDindex,）,NYHA,心功能分级、生活质量等,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,研究设计入选标准 研究终点C Linde et Al, JA,基线评估,植入,CRT,1:2,随机,CRT,关闭,(OMT,ICD),CRT,打开,(OMT,ICD),1,2,12,月随访,24,月随访,研,究设计,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,基线评估植入CRT1:2随机1212月随访24月随访研究设计,40%,54%,39%,30%,16%,21%,0%,CRT,关闭,CRT,打开,临床症状,加重,无变化,改善,P=0.10,12,月随访结果,40%,60%,100%,80%,20%,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,70,75,80,85,90,95,100,105,110,115,Baseline,12 Months,LVESVi (ml/m,2,),CRT OFF,D,= -1.3,CRT ON,D,= -18.4,P0.0001,40%54%39%30%16%21%0% CRT 关,主要研究终点,:,临床症状,66%,34%,81%,54%/27%,66%,29%/37%,19%,CRT ON,Entire distribution analysis of worsened, unchanged and improved: P=0.0006,CRT OFF,主要研究终点: 临床症状66% 34% 81% 66%1,Number at Risk,CRT OFF 82 79 76 70 39,CRT ON 180 176 173 168 77,心衰原因的住院或死亡的时间,Number at Risk 心衰原因,随访,24,月，无症状或轻度心衰患者的,CRT,治疗：,改善临床症状,抑制心室重塑、改善心功能,延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程,减少住院,(p=0.004),LVESVi(p0.0001).,LVEF 28.1 % to 34.8 % vs 27.8 % to 29.9 % (p=0.002),研究结论,C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843,随访24月，无症状或轻度心衰患者的CRT治疗：研究结论C L,MADIT-CRT,研究,M,ulticenter,A,utomatic,D,efibrillator,I,mplantation,T,rial-,C,ardiac,R,esynchronization,T,herapy,轻中度心功能不全患者,N Engl J Med 2009 Sep 1,（,Epub ahead of print,）,MADIT-CRT 研究轻中度心功能不全患者N Engl J,目的：验证假设,与,ICD,相比，,CRT-D,可进一步降低,NYHA,心功能,I,II,级心衰,患者的死亡率和心衰事件,方法：预期入选,1820,例患者，随机以,3:2,比例分为,CRT-D,组和单纯,ICD,组,时间：,2004.12,2009.3,组织者及参加者：,Boston,公司、,Rochester,大学,N Engl J Med 2009 Sep 1,（,Epub ahead of print,）,研究设计,N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub,入选标准,NYHA,心功能分级,I,II,级,的缺血性心肌病患者,NYHA,心功能,II,级的非缺血性心肌病患者,已接受优化的抗心衰药物治疗,LVEF30,QRS,时限,130ms,年龄,21,岁,研究终点,全因死亡和心衰的联合终点,N Engl J Med 2009 Sep 1,（,Epub ahead of print,）,研究设计,入选标准 研究终点N Engl J Med 2009 Se,入选,1820,例,3,：,2,随机分组,CRTD,1089,例,ICD 731,例,研究结果,随访,2.4,年,187,例（,17.2,）达主要终点,36,例死亡,151,例次心衰事件,185,例（,25.3,）达主要终点,18,例死亡,167,例次心衰事件,N Engl J Med 2009 Sep 1,（,Epub ahead of print,）,入选1820例3：2随机分组CRTD 1089例ICD 73,MADIT-CRT confirms REVERSE:CRT reduces Heart Failure events or Death,Number at Risk,ICD 731 621 379 173 43,CRT-D 1089 985 651 279 58,Survival rate,p0.001,34%,reduction with CRT-D,Years since randomisation,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,CRT-D,ICD,Moss et al 2009. NEJM 361; epub Sept 1,Primary endpoint (Heart Failure or death),0,2,1,3,4,MADIT-CRT confirms REVERSE:CR,CSPE-2009 CRT IIa,类适应证,充分药物治疗后,NYHA,心功能分级,级，左心室射血分数,35%,，,QRS,波时限,120ms,。,心脏再同步治疗,-,适应证,2009.8,成都, CSPE-2009 CRT IIa类适应证心脏再同步治疗,轻、中度心功能不全（,NYHA II,）,MIRACLE ICD II,、,MADIT-CRT,、,REVERSE,QRS,时限正常但有不同步证据的心衰患者,RETHINQ,合并房颤的心衰患者,MUSTIC AF,、,AVERT AF,、,Milos,起搏依赖且心功能受损的患者,BlOCK HF,最新循证医学证据,轻、中度心功能不全（NYHA II）最新循证医学证据,RethinQ,RethinQ,是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄,QRS,波心衰患者,CRT,疗效,入选标准：,植入,ICD,标准适应证,(,缺血或非缺血心肌病，,EF,35%),NHYA III,级,QRS 120ms,的亚组患者，,CRT,峰值耗氧量显著增加（,P=0.02,），而,QRS,时限,120ms,的亚组患者，,CRT,峰值耗氧量无增加（,P=0.45,）,结论：,CRT,未能改善窄,QRS,心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄,QRS,心力衰竭患者不能从,CRT,治疗获益,N Engl J Med 2007;357:2461-71,RethinQ研究结果：N Engl J Med 2007;,针对窄,QRS,时限心衰患者是否应接受,CRT,治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。,QRS,时限,120ms,符合,I,类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：,左室射血前时间延长,140ms,心室间机械收缩延迟,40ms,左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差,60ms,CSPE-CRT,的,IIb,类适应证,心脏再同步治疗,-,适应证,2006 2009.8,成都,针对窄QRS时限心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床,轻、中度心功能不全（,NYHA II,）,MIRACLE ICD II,、,MADIT-CRT,、,REVERSE,QRS,时限正常但有不同步证据的心衰患者,RETHINQ,合并房颤的心衰患者,MUSTIC AF,、,AVERT AF,、,Milos,起搏依赖且心功能受损的患者,BlOCK HF,最新循证医学证据,轻、中度心功能不全（NYHA II）最新循证医学证据,充分药物治疗基础上,NYHA,心功能,III,或,IV,级的心力衰竭患者，符合,LVEF35%,、,QRS,时限,120ms,但系心房颤动节律者,可考虑植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,2008,年,ACC/AHA/HRS,起搏指南,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭,心脏再同步治疗,-,适应证,2009.8,成都,CSPE-2009 CRT IIa,类适应证,慢性心房颤动患者，合乎,类适应证的其他条件，可行有,/,无,ICD,功能的,CRT,治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。,心脏再同步治疗-适应证2009.8, 成都CSPE-200,轻、中度心功能不全（,NYHA II,）,MIRACLE ICD II,、,MADIT-CRT,、,REVERSE,QRS,时限正常但有不同步证据的心衰患者,RETHINQ,合并房颤的心衰患者,MUSTIC AF,、,AVERT AF,、,Milos,起搏依赖且心功能受损的患者,BlOCK HF,最新循证医学证据,轻、中度心功能不全（NYHA II）最新循证医学证据,LV,延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,LV 起搏依赖且心功能受损的患者,电,机械顺序改变,心腔内血液分流,隐匿性左房室不同步,左右心室不同步,左室收缩功能受损,心肌重塑,局部血流受损,室壁异常增厚,细胞纤维化,/,钙化,/,脂肪沉积,心房颤动,心力衰竭,死 亡,起搏依赖且心功能受损的患者,电机械顺序改变心房颤动起搏依赖且心功能受损的患者,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子,心力衰竭,心房颤动,当,DDD,伴有较高比例的心室起搏时，,右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,MOST Sub-StudyDanish IDanish I,BLOCK HF,研,究,Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block,起搏依赖且心功能受损的患者,BLOCK HF 研究起搏依赖且心功能受损的患者,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验,目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者（,EF50,、,NYHA,心功能,I-III,级）预后的差别,方法：在遍及全球的,150,个中心入选,1636,例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每,6,月随访一次,组织者：美敦力公司,BLOCK HF,研,究,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验BLOCK HF研究,充分的药物治疗基础上,LVEF35%,、,NYHA,心功能,III,或,IV,级的心力衰竭患者，,若长期依赖心室起搏,接受,CRT,治疗是合理的,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,2008,年,ACC/AHA/HRS,起搏指南,充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III或,DDD,升级至,CRT,2008,年,2,月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏,慢性心衰，纽约心功能分级,/,级或,EF,逐步下降的患者,心室起搏依赖,超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议,DDD,升级至,CRT,2008,年,2,月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏,心功能,级,LVEF,降低,超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议,DDD,升级至,CRT,2008,年,2,月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂不考虑升级为双心室起搏,长期右心室起搏后，心功能良好，,LVEF,正常,无心脏收缩不同步或程度很轻,心室起搏不常用的患者（,DDD,可经常以,AAI,模式工作）,其他疾病导致预后差，预期生存期不超过,1,年,DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议,我国的心脏再同步治疗适应证建议,中华心律失常学杂志,2010,年,02,月第,14,卷第,1,期,Chin J Cardiac Arrhyth, 2010, Vol.14 No.1,我国的心脏再同步治疗适应证建议中华心律失常学杂志2010年0,我国,CRT,治疗的适应证,I,类适应证,同时满足以下条件者可植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍,III,级或不能卧床的,IV,级,窦性心律,LVEF,120ms,我国CRT治疗的适应证I类适应证,我国,CRT,治疗的适应证,IIa,类适应证,慢性房颤，符合,I,类适应证的其他条件，可植 入有,/,无,ICD,功能的,CRT,（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室,),充分药物治疗后,NYHA,心功能分级,级，左心室射血分数,35%,，,QRS,波时限,120ms,。,LVEF,0.35,，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能,III,级及以上,LVEF,0.35,，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能,III,级及以上,我国CRT治疗的适应证IIa类适应证,我国,CRT,治疗的适应证,IIb,类适应证,最佳药物治疗基础上,LVEF6,个月。,强烈推荐用于,典型,LBBB,的患者， 或,QRS 150 ms,典型,LBBB,是,临床改善的预测因子,不再严格定义,左心室大小,长,PR,或,RBBB,是疗效不佳的预测因子,CRT,的疗效并不受左心室大小的影响,2010年指南的解读心功能IV的患者必须是不必卧床的,2010,年指南的解读,AF,患者，,CRT,有效， 但要保持最大比例的心室起搏,RV,起搏对患者不利， 尽量避免， 心功能不良者应鼓励双心室起搏,CRT-P,和,CRT-D,有相同的推荐级别,临床研究和荟萃分析显示，,CRT-P,和,CRT-D,的在降低死亡率和心衰住院率方面，疗效相似,2010年指南的解读AF 患者， CRT 有效， 但要保持最,NHYA II,级,LVEF150ms,，窦性心律，充分药物治疗,NHYA III-IV,级,LVEF120ms,，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能,IV,级患者,I,LVEF0.35,NHYA II级NHYA III-IV级ILVEF0.35,NHYA III-IV,级，,LVEF130ms,，房室结消融所致起搏依赖患者,NHYA III-IV,级，,LVEF130ms,，慢心室率和频繁起搏患者,AF,患者,IIa,LVEF0.35,NHYA III-IV级，LVEF130,起搏器患者,+,心力衰竭,NHYA III-IV,级，,LVEF120ms,NHYA III-IV,级，,LVEF0.35,，,QRS120ms,NHYA II,级，,LVEF0.35,，,QRS120ms,I,IIa,IIb,LVEF0.35,起搏器患者+心力衰竭NHYA III-IV级，NHYA II,Thank you,Thank you,