Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,糖尿病的胰岛素治疗,中日友好医院内分泌科,内容提要,糖尿病的根底知识,胰岛素治疗的适应症,胰岛素制剂,胰岛素治疗方案,高血糖的诊断,糖尿病,空腹血糖受损,空腹血糖(,mmol/L),OGTT 2,小时血糖 (,mmol/L),7.0,7.8 11.1,6.1,5.6,正常血糖,糖耐量低减,糖 尿 病,胰岛素相对不足,糖尿病病程年,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,细胞衰竭,餐后血糖,糖尿病风险,2000,International Diabetes Center. All rights reserved,血糖,(,mg/dL),细胞,功 能,%,(11.1,mmol/L),(7.0,mmol/L),2 型糖尿病疾病自然进程,50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev,21:585,2000,病人教育,饮食控制,锻炼,二甲双胍,噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖 (,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时平均,胰岛素水平,(,mU/l),内容提要,糖尿病的根底知识,胰岛素治疗的机理和适应症,胰岛素制剂,胰岛素治疗方案,胰岛素的治疗机理：,抑制肝糖产生、输出,促进葡萄糖载体,GIut,4,合成、位移,抑制脂肪分解,全局校正糖尿病代谢紊乱,由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗,在肾小管促进水、盐的重吸收。,注射胰岛素的重要性：,胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖居高不下。,人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。,当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖,使用人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同。,纯度、局部过敏反响最少。,血糖控制稳定,不产生胰岛素抗体,什么人应该使用胰岛素？,1,型糖尿病,2,型糖尿病有以下情况：,口服药控制不佳,有糖尿病慢性并发症,肝、肾功能不全,消瘦、体重在理想体重的,90,以下,非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。,合并感染、创伤、大手术等应激状态,初诊患者的短期强化治疗,妊娠糖尿病或糖尿病妊娠,胰岛素治疗的副反响,最严重者为严重的低血糖反响，老年非感知性低血糖反响最危险。,过敏反响、全身性皮肤反响偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。,注射部位皮下脂肪萎缩。,体重增加。,水肿。,内容提要,糖尿病的根底知识,胰岛素治疗的机理和适应症,胰岛素制剂,胰岛素治疗方案,胰岛素制剂,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,人胰,岛,素,胰岛素类似物,人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反响和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin,U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,1. R,短效人胰岛素,作用时间：,提供餐时胰岛素,起初作用时间：半小时,最大作用时间：,1,至,3,小时,维持作用时间：,8,小时,2. N,中效人胰岛素,作用时间： 提供根底胰岛素,起初作用时间：1.5小时,最大作用时间：4至12小时,维持作用时间：24小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,N,3. 30R,预混型人胰岛素,作用时间： 根底+餐时胰岛素,起初作用时间：半小时,最大作用时间：2至8小时,维持作用时间：24小时,s,4. 50R,预混型人胰岛素,作用时间： 根底+餐时胰岛素,起初作用时间：半小时,最大作用时间：2至8小时,维持作用时间：24小时,内容提要,糖尿病的根底知识,胰岛素治疗的机理和适应症,胰岛素制剂,胰岛素治疗方案,1,型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化,开始胰岛素剂量为0.51U/公斤体重/天,每34天逐渐调整24单位，直到血糖满意控制,1型糖尿病人胰岛素治疗方案1,根底餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵,R(,瓶装,笔芯,),诺和灵,N(,瓶装,笔芯,),诺和灵,R 20-45%,早餐前,30,分钟,诺和灵,R 20-30%,早餐前,30,分钟,诺和灵,R 20-30%,早餐前,30,分钟,诺和灵,N 20-30%,睡前注射,每天总剂量减去诺和灵,N,量作为,100%,来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,1型糖尿病人胰岛素治疗方案2,预混型人胰岛素,(,诺和灵,30R,或诺和灵,50R,每日注射两次,诺和灵,30R,或,50R,(,瓶装或笔芯,),诺和灵,30R,或,50R=2/3,日剂量 早餐前,30,分,诺和灵,30R,或,50R=1/3,日剂量 晚餐前,30,分,2,型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗,VS,常规胰岛素替代治疗,口服降糖药物失效糖尿病进展的结果,每年大约有,10,的,2,型糖尿病患者出现继发失效。,糖尿病病程为,5,年时，,50,2,型糖尿病需用胰岛素。,糖尿病病程为,15,年时，,60,2,型糖尿病需用胰岛素。,细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。,2,型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案,良好的血糖控制,最小的体重增加,低血糖危险最小,胰岛素用量尽可能少,没有顺应性问题,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论根底,口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。,内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。,节省外源性胰岛素。,降低医源性高胰岛素血症。,减少胰岛素的副作用如体重增加、,HT,、心血管并发症等。,低血糖危险性减低。,UKPDS,研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-,细胞的功能,(%,),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.,Diabetes,. 1995; 44:1249-1258.,随着糖尿病病程的进展，,多数的2型糖尿病患者都将通过胰岛素治疗,来到达良好的血糖控制,2,型糖尿病中个体化治疗的策略,2,型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标,第1阶段 白天OHA睡前胰岛素,血糖控制无法达标,第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素,血糖控制无法达标,第3阶段 每天屡次胰岛素MDI,2,型糖尿病胰岛素治疗的第,1,阶段,白天,OHA, 睡前胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段,白天OHA睡前胰岛素,针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案, 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg,或晚餐时应用70/30预混胰岛素,OHA,与胰岛素联合治疗的协同或补充作用,磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌冲动剂：,增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放,二甲双胍Metformin：,在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出,噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：,在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取,-糖苷酶抑制剂 ：,延缓餐后葡萄糖的吸收,联合治疗方案,适用一般2型糖尿病患者,早期联合应用胰岛素分泌冲动剂及胰岛素增敏剂,可根据简便及效价比原那么制订临床治疗方案,小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药,亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药双胍逐渐加量,适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者,联合应用双胍类及胰岛素增敏剂,假设仍然无法到达HbA1c 7的血糖控制目标,尝试进行三种OHA联合治疗方案: No,或者,增加睡前胰岛素治疗,2,型糖尿病胰岛素治疗的第,2,阶段,每天二次胰岛素,70/30预混胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段,每天二次胰岛素,针对应用白天OHA睡前胰岛素治疗,血糖控制仍无法达标的患者, 停用先前OHA, 每天二次胰岛素治疗方案,70/30预混胰岛素,每天二次胰岛素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段,每天屡次胰岛素,针对应用二次胰岛素治疗,血糖控制仍无法达标的患者, 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案, 三短一中,或二短二中早晨70/30预混胰岛素，,晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素,每天屡次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,初发,2,型糖尿病的胰岛素强化治疗,在,2,型糖尿病病程的早期：,当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。,随后，多数,2,型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量已减少到,30u,以下,空腹血浆,C,肽,0.4nmol/L,餐后,C,肽,因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗,应激已消除,2,型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后,考虑重新恢复口服药治疗指证,例,1,患者 LQY,男，72岁，,DM家族史+,有脑堵塞病史,W：88kg H：1.63m,BMI：33.12kg/m2 WC110cm BP120/70mmHg,入院前： HbA1C7.40%,随机 BG24.3mmol/L,治疗：R20u-20u-20u N20u,Ccr30.63ml/min,24h尿A/C 91,DR期,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,治疗方案,8.6,24.3,23.8,12.9,6.4,6.2,阿卡波糖,100mg tid,R 20u-20u-20u N20u,8.7,6.3,6.3,3.6,9.6,9.6,12.3,R 20u-20u-14uN 14u,8.8,10.1,10.5,8.5,9.7,12.2,10.7,R 14u-14u-14uN 14u,8.11,6.6,9.3,12.5,9.1,7.1,4.8,8.1,R 14u-14u-14u N 14u,8.14,8.5,12.8,11.1,8.5,11.2,R 14u-14u-14uN 14u,8.17,11.4,14.4,8.7,7.7,7.5,R 14u-14u-14uN 14u,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,治疗方案,先进的胰岛素类似物,02年，第一个人胰岛素类似物在我国上市。,15分钟起效的速效胰岛素类似物。,快速吸收，快速达峰，快速恢复根底状态。,有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制。,明显改善HbA1C水平而不增加严重的低血糖事件,可餐前或餐后立即注射，均可到达良好的血糖控制，为您的患者提供方便灵活的注射方式。,起效：,10-15min,，达峰：,1-2h,，作用持续：,4-6h,作用时间持续24小时的超长效胰岛素类似物，独特的生物学特性，模拟生理性的根底胰岛素，分泌,一天注射一次，,24,小时有效,平稳吸收，无峰值,有效降糖,A,1,C,低血糖发生率更少,ADA/EASD,共识,(2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA,1C,7%,否,是,a,+根底胰岛素 疗效最正确,+磺脲类比较经济,+,格列酮类,无低血糖,HbA,1,7%,HbA,1,7%,HbA,1,7%,否,是,a,否,是,a,否,是,a,+,格列酮类,b,强化胰岛素,c,+根底胰岛素c,+,磺脲类,b,HbA,1,7%,HbA,1,7%,否,是,a,否,是,a,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,+/,格列酮类,aA1C达标7.0,10.0,HbA,1,C(%),7.5,血压,(mmHg),130/80 140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.0,1.00.9,0.9,TG(mmol/L),1.5,2.2,2.2,LDL-C(mmol/L),4.0,谢谢！,