,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国肾脏疾病高尿酸血症诊治 的实践指南,中国肾脏疾病高尿酸血症诊治 的实践指南,肾脏疾病高尿酸血症的流行病学,高尿酸血症患病率,8.4%-13.3%,，呈年轻化趋势。,90%,的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和,/,或肾小管分泌障碍引起。,高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致,CKD,、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展的独立危险因素。,肾脏疾病高尿酸血症的流行病学高尿酸血症患病率8.4%-13.,肾脏疾病高尿酸血症的流行病学,血尿酸每升高,60umol/L,（,1mg/L,），肾脏病风险增加,7%-11%,，肾功能恶化的风险增加,14%,。,血尿酸水平男性,420umol/L,（,7.0mg/dl,），女性,360umol/L,（,6.0mg/dl,）发生终末期肾脏病的危险分别增加,4,倍和,9,倍。,肾脏疾病高尿酸血症的流行病学血尿酸每升高60umol/L（1,肾脏疾病高尿酸血症的发病机制,高尿酸血症的病因包括：尿酸排泄减少、尿酸生成增加及两者兼而有之三大类。,肾脏尿酸代谢过程：滤过（肾小球,100%,滤过）,-,重吸收（,98%,在近段肾小管,S1,段重吸收）,-,分泌（,50%,在,S2,段分泌）,-,分泌后重吸收（,40%-44%,在,S3,段分泌后重吸收）。,6%-10%,肾小球滤过的尿酸排出体外。疾病、药物、遗传等因素科导致肾脏尿酸排泄功能下降，导致高尿酸血症的发生。,肾脏疾病高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的病因包括：尿酸排泄减,慢性肾脏病的高尿酸血症诊治指南课件,CKD,的诊断标准与分期,终末期肾病,GFR,中度下降,GFR,严重减少,肾损伤伴随,GFR,轻度下降,肾损伤伴随,GFR,正常或升高,5,期,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期 ,90,肾小球滤过率,毫升,/,分,/1.73,平方米,CKD的诊断标准与分期终末期肾病GFR中度下降GFR严重减少,高尿酸血症的诊断标准,在正常嘌呤饮食状态下，非同日,2,次空腹血尿酸男性和绝经后女性,420umol/L,、非绝经期女性,360umol/L,。,高尿酸血症的诊断标准在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿,高尿酸血症的分型,排泄不良型：,UE,UA,3600umol/d*,（,1.73m,2,），且,FE,UA,5.5%,。,生成过多型：,UE,UA,3600umol/d*,（,1.73m,2,），且,FE,UA,5.5%,。,混合型：,UE,UA,3600umol/d*,（,1.73m,2,），且,FE,UA,5.5%,。,注：,UE,UA,（尿尿酸排泄率）尿尿酸（,umol/d,）,/,体表面积（,1.73m,2,）；,FE,UA,（尿尿酸,血肌酐）,/,（血尿酸,尿肌酐）。,CKD,时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。,高尿酸血症的分型排泄不良型：UEUA3600umol/d*,肾脏疾病高尿酸血症的治疗,治疗原则,非透析患者的治疗,血液透析患者,腹膜透析患者,肾移植患者,急性肾损伤,肾脏疾病高尿酸血症的治疗治疗原则,治疗原则,一、避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入，多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料，低盐饮食，规律锻炼。,二、全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。,治疗原则一、避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆,治疗原则,三、避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素,A,、他克莫司等。,四、适当碱化尿液。尿,PH,值,6.2-6.9,有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，,PH,7.0,易形成结石。,五、,CKD,患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。,治疗原则三、避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂,治疗原则,六、,CKD,合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：,1.,对于,eGFR,30ml/min,.,1.73m,2,且不合并肾结石的,CKD,患者，若,24h,尿尿酸排泄率,4200umol/1,.,73m,2,时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。,2.,对于合并肾结石的,CKD,患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。,治疗原则六、CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：,六、降尿酸药物的选择原则,3,、对于,eGFR30ml,.,min,-1,.,（,1.73,2,）,-1,且不合并肾结石的,CKD,患者，若,24h,尿尿酸排泄率,4200umol/1.73m,2,时，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若,24h,尿尿酸排泄率,4200,umol/1.73m,2,时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。,4,、使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分碱化尿液，定期随访尿量、尿液,PH,、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声。（尿液,PH,应控制在,6.2-6.9,，,24,小时尿尿酸排泄率不宜超过,4200umol/1.73m,2,。若在超过该值的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物，或者减少促进尿酸排泄药物剂量，并联合使用抑制尿酸生成的药物）。,六、降尿酸药物的选择原则3、对于eGFR30ml.min-,六、降尿酸药物的选择原则,5,、使用别嘌醇前如条件允许，建议行,HLA-B5801,基因检测，阳性者避免使用。肾功能减退者，别嘌醇最大剂量应据,eGFR,调整，在此情况下血尿酸 无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者可联用别嘌醇。,6,、若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可考虑联合治疗。,7,、若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。,六、降尿酸药物的选择原则5、使用别嘌醇前如条件允许，建议行H,治疗原则,七、所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。,八、应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。,治疗原则七、所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直,CKD,非透析患者,一、药物治疗时机：,无痛风患者在非药物治疗,3,个月后血尿酸,420umol/L,时可给予降尿酸药物治疗。痛风患者血尿酸,360umol/L,、严重痛风患者血尿酸,300umol/L,时，应给予降尿酸药物治疗。,二、控制靶目标：无循证医学证据。指南建议：,合并痛风的,CKD,患者建议控制血尿酸,360umol/L,；,合并严重痛风的,CKD,患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作,2,次,/,年）建议控制血尿酸,300umol/L,。,其他,CKD,患者：建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围，一般,420umol/L,；,不建议应用药物长期控制血尿酸,180umol/L,CKD非透析患者一、药物治疗时机：,三、非药物治疗,避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其啤酒和黄酒；,肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；,保证充分饮水，以保持每日尿量,2000ml,以上；,积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素；,避免应用可升高血尿酸的药物。,CKD,非透析患者,三、非药物治疗CKD非透析患者,CKD,非透析患者,四、降尿酸药物治疗,（一）、抑制尿酸生成的药物；黄嘌呤氧化酶（,XO,）抑制剂：,1,、别嘌醇：推荐从低剂量开始治疗，一般为,100mg/d,，逐渐增加剂量使血尿酸达标。,剂量据,eGFR,调整。,代谢产物羟嘌呤醇经肾脏排泄，肾功能减退患者可积聚，增加严重过敏风险，建议查基因,CKD非透析患者四、降尿酸药物治疗,CKD,非透析患者,2,、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和嘧啶正常代谢；双通道排泄（,49%,通过肾脏代谢，,45%,通过粪便排泄），轻中度肾功能减退（,eGFR,30ml,.,min,-1,.,（,1.73,2,）,-1,）时不需减量。可用于别嘌醇过敏及,HLA-B5801,基因阳性者、不耐受和治疗失败者；重度肾功能减退需减量及监测肾功能。严重肝功能损害慎用，个别过敏。,起始剂量,20-40mg/d,，,2-4,周后血尿酸未达标，剂量递增,20mg/d,，最大剂量,80mg/d,。如果血尿酸低于靶目标值,60umol/L,以上时，酌情递减,20mg/d,。,CKD非透析患者2、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和,CKD,非透析患者,（二）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆。,肾功能正常这推荐剂量,50-100mg/d,eGFR30-60,ml,.,min,-1,.,（,1.73,2,）,-1,者推荐剂量,50mg/d,。,eGFR,30,ml,.,min,-1,.,（,1.73,2,）,-1,者慎用，肾结石和急性尿酸性肾病慎用。,使用注意：饮水量,2000ml/d,以上；碱化尿液,PH,值,6.2-6.9,；定期随访尿,PH,值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统超声。如尿尿酸排泄率超过,4200,umol,.,d,-1,.,（,1.73,2,）,-1,或出现泌尿系结石需减量或停用。,CKD非透析患者（二）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆。,（三）、新型降尿酸药物,托匹司他,促进尿酸分解的药物：重组尿酸氧化酶,100%,从肝脏代谢，代谢产物由胆汁排泄，肾脏安全性高。,成人起始剂量,20mg/d,，最大剂量,80mg/d,，,2,次,/d,。,类似非布司他，抑制作用具有选择性，不影响其他嘌呤和嘧啶合成。,黄曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶,聚乙二醇化重组尿酸氧化酶：培戈洛酶。,两者均未在国内上市。,没有肾功能减退患者使用数据。,（三）、新型降尿酸药物托匹司他促进尿酸分解的药物：重组尿酸氧,（五）、急性痛风发作,糖皮质激素,有效、多途径给药、除外合并感染,多关节或严重发作者中小剂量，如强的松,20-30mg/d,*,7-10d,或至症状缓解,非甾体类抗炎药,肾毒性，不推荐首选。,缺乏指南推荐安全剂量,eGFR,60,谨慎使用，,60,尽量避免使用,秋水仙碱,推荐,0.5mg tid,或首剂,1.0mg,，,1h,后再用,0.5mg,，,12h,后,0.5mg bid,至缓解,20%,经肾排，,eGFR,10,减量,50%,，透析者为肾功能正常的,50%,。,（五）、急性痛风发作糖皮质激素有效、多途径给药、除外合并感染,六、血液透析患者的高尿酸血症和痛风的治疗,-,靶目标,非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透析前血尿酸,540umol/L,可用药，但不,500umol/L,。,合并糖尿病的血透患者（尤其同时合并心血管并发症）透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围,合并痛风患者的治疗时机和靶目标参考,CKD,非透析患者,六、血液透析患者的高尿酸血症和痛风的治疗-靶目标非糖尿,六、血透患者的高尿酸血症和痛风,治疗原则,生活方式及饮食结构调整：参考非透析,CDK,患者,提高透析充分性：,spKT/VS,1.4,；积极纠正酸中毒,保护残存肾功能,六、血透患者的高尿酸血症