,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤口的分类、评估与测量,ICU,伤口的定义,伤口的分类,伤口的评估,伤口的测量及记录,主要内容：,是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。,伤口的定义,按伤口性质分类,按系统性分类,按手术的不同性质分类,伤口的分类,压疮分期,糖尿病足溃疡分级法,静脉性溃疡分级法,按系统性分类,清洁伤口,清洁污染伤口,污染伤口,感染伤口,按手术的不同性质分类,伤口评估的目的：,供医护人员制定治疗和护理计划,评估治疗和护理效果,促进沟通及延续性护理,预知可能花费的治疗时间和金钱,提供教学和科研资料,伤口的评估,一、判别伤口的类型：,评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等,二、伤口的位置：,记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。,各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位,评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位,三、伤口的大小及深度,干,湿润,潮湿,饱和,漏出,没有可见 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料,的湿润 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及,至外敷料 渗液溢出,第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料,没有浸液 有微量浸液 有大量浸液,渗液处理的目标,四、渗出液：量、性质、颜色及气味,渗液的颜色：,澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道,浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌,粉红色或红色：提示毛细血管损伤,绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌,黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道,/,肠瘘的渗出物,灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,渗液气味：,无味、臭味,腐烂气味,伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口,肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。,健康：牛肉样鲜红柔软发亮,血流不足：淡红色、淡白或白灰色,腐肉：松散，呈黄色，失去活力,坏死：棕色或黑色，失去活力,上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,感染：皮肤周围红、肿、热、痛,解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经,五、伤口外观,伤口疼痛类型：,急性疼痛,神经性疼痛,混合性疼痛,七、疼痛,局部症状,全身症状,八、伤口感染,测量频率由伤口的类型决定,慢性伤口,1,次,/1-2,周,急性伤口,1,次,/2-4,小时或每次换敷料时,线状测量工具（尺）,测长宽,无菌长棉棒或探针,测深度、潜行、窦道,描模工具：消毒好的透明,X,光片或新式敷料上附有的测量格纸,测量形状、大小,照相机,直接取得伤口真实照片,不足：伤口颜色与真实的有差异,要在同一角度和距离,受技术和器材的影响，尊重隐私,伤口的测量,伤口尺寸,1.,表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽,长,宽,2.,深度的测量,:,3.,伤口的范围：,4.,评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比,5.,伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（,1,）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。,（,2,）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行,6-7,点,3,厘米。,6.,窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。,方法：同伤口深度测量方法,7.,瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通,