,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,Renal Insufficiency,慢性肾功能不全,1Renal Insufficiency慢性肾功能不全,2,肾脏生理功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,保持内环境恒定,泌,尿,内分泌功能,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,调节正常功能代谢,促胃液素,甲状旁腺素,胰岛素,促红细胞生成素,1,25-,二羟,D3,前列腺素,肾素,生理功能,2肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定,3,慢性肾功能不全,任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。,3慢性肾功能不全 任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏,4,慢性肾脏病（,CKD,）分期,分期 临床情况,GFR,（,ml/min/1.73m2,）采取措施,1,肾损害，,GFR,正常或升高 ,90,诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控 制心血管疾病发生的 危险因素,2,肾损害，,GFR,轻度下降,6089,估计肾病进展的快慢,3,肾损害，,GFR,中度下降,3059,评估和治疗并发症,4 GFR,严重下降,1529,为肾脏替代治疗做准 备,5,肾功能衰竭 ,15,或透析 如果存在尿毒症，进 行肾脏替代治疗,GFR,正常值平均在,90ml/min10ml/min,左右，女性较男性略低,4慢性肾脏病（CKD）分期 分期 临床情况,5,病因,（一）肾疾患,:,最常见的是,慢性肾小球肾炎。,肾性,（二）肾血管疾患：如高血,压性肾小动脉硬化等。,肾前性,（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石,肾后性,5病因（一）肾疾患:最常见的是,6,健存肾单位学说,intact nephron hypothesis,肾小球过度滤过学说,glomerular hyperfiltration hypothesis,矫枉失衡学说,trade-off hypothesis,发病机制,6健存肾单位学说肾小球过度滤过学说矫枉失衡学说 发病机,7,健存肾单位学说,发病机制,健存肾单位,(intact nephron),：,残存的功能（基本）正常的肾单位,健存肾单位,足够,功能性,代偿,内环境稳定,很少,代偿不足,内环境紊乱,7健存肾单位学说 发病机制 健存肾单位(intact n,8,肾小球过度滤过学说,发病机制,健存肾单位肾小球滤过过度增加,健存肾单,位肾小球,结构功能,受损,肾损害,加重,长期负荷过度,纤维化,硬化,单个肾小球滤过,破坏,8肾小球过度滤过学说 发病机制 健存肾单位肾小球滤过过,9,机体损害,(,失衡,),矫枉失衡,(trade-off),学说,发病机制,GFR,血中某些物质量,(,高磷血症,),浓度正常,(,矫枉,),体内某些激素分泌,(PTH),(,促进排泄,),9机体损害矫枉失衡(trade-off)学说发病机制GFR,10,慢性肾衰,25,50,75,100,肾,储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,内生肌酐清除率占正常值的,%,临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力,酸中毒 轻度贫血,症状加重,电解质,紊乱 中毒症状,症状加重,严重中毒症状,无症,状期,10慢性肾衰 255075100肾储备功能降低肾功能不全肾功,11,对机体的影响,（一）、泌尿功能障碍,（二）、体液内环境的改变,（三）、其他病理生理变化,肾性高血压,肾性贫血,肾性骨营养不良,11对机体的影响（一）、泌尿功能障碍,12,（一）泌尿功能障碍,1,、尿量的变化,（,1,）、夜尿：夜间排尿增多。,（,2,）、多尿：每,24,小时尿量超过,2000ml,称为 多尿。,病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未经浓缩或浓缩不足，不能充分排泄代谢产物，仍会发生 氮质血症。,（,3,）、晚期出现少尿。,12（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化,13,尿渗透压的变化,尿相对密度,正常,低渗尿,等渗尿,13尿渗透压的变化尿相对密度正常低渗尿等渗尿,14,尿液成分的变化,肾小球滤过膜通透性增加,（,1,）、蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少,两者兼而有之,（,2,）、血尿：尿中有红细胞,脓尿：尿中有白细胞,14尿液成分的变化,15,（二）、体液内环境的变化,1,、氮质血症,2,、酸中毒,3,、电解质紊乱,15（二）、体液内环境的变化 1、氮质血症,16,氮质血症,肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（,nonprotein nitrogen,，,NPN,）的含量增加（,28.6mmol/L,，相当于,40mg/dl,），称为氮质血症。,16氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，,17,（,1,）血浆尿素氮（,BUN,）：,不敏感而且受尿素负荷影响。,（,2,）血浆肌酐：是反映氮质血症的最佳指标。,内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。,（,3,）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。,其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。,17（1）血浆尿素氮（BUN）：,18,酸中毒,早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌,H+,减少，,NaHCO3,重吸收减少，高血氯性代谢性酸中毒。,肾小球滤过率低于,20%,时，非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，发生,AG,增大型代 谢性酸中毒，血氯降低。,AG,（血清阴离子间隙）：是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子之 间的差值,AG,增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒,18酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌H+减少，Na,19,电解质代谢紊乱,（,1,）、钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能力降低，尿钠含量高。,（,2,）、钾代谢障碍：远曲小管代偿性泌钾增多，只要尿量不减少，血钾可长期维持正常，但排钾量固定。,（,3,）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。,19电解质代谢紊乱（1）、钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能力降,20,血钙降低,血磷增高：血浆,Ca P,为一常数，血磷升高，血钙降低；磷从肠道排出增多，妨碍钙的吸收。,维生素,D,代谢障碍，,1,，,25-,（,OH,）,2D3,减少，影响肠道钙吸收。,血磷升高刺激降钙素分泌，抑制肠道吸收钙。,毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。,20血钙降低血磷增高：血浆Ca P为一常数，血,21,（三）、其他病理生理变化,1,、肾性高血压,2,、肾性贫血,3,、肾性骨营养不良,21（三）、其他病理生理变化 1、肾性高血压,22,肾性贫血（,Renal anemia,）,97%,的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：,1,、促红细胞生成素减少,2,、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血,3,、红细胞破坏速度加快,4,、铁的再利用障碍,5,、出血,22肾性贫血（Renal anemia）97%的慢性肾功能,23,药物选择,23药物选择,24,抗菌药物,对,CKD,患者的抗菌药物应用原则是：,1),尽量选择敏感的低肾毒性或无肾毒性药物，避免使用肾毒性药物；,2),根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法，其中在常用抗菌药物中有以下,4,种情况,24抗菌药物对CKD患者的抗菌药物应用原则是：1)尽量选择,25,抗菌药物,(1),维持原剂量或剂量略减,(,肾功能中度以上损害时仍需减量使用,),：由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物，包括红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素以及利福平、多西环素、克林霉素等；肾和肝均为重要排泄途径的部分青霉素类和头孢菌素类抗生素，如氨苄西林、美洛西林、头孢匹胺和头孢曲松等。,25抗菌药物(1)维持原剂量或剂量略减(肾功能中度以上损害,26,抗菌药物,(2),需适当调整剂量：无明显肾毒性、但主要经肾排泄的药物，包括大多数的青霉素类和头孢菌素类抗生素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉和头孢孟多等以及氟喹诺酮类抗菌药物中的氧氟沙星、依诺沙星和诺美沙星。,26抗菌药物(2)需适当调整剂量：无明显肾毒性、但主要经肾,27,抗菌药物,(3),避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用：有明显肾毒性且主要经肾排泄的药物，包括氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、多黏菌素。,27抗菌药物(3)避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下,28,抗菌药物,(4),不宜应用：包括四环素类抗生素,(,除多西环素外,),以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、土霉素的应用可以加重氮质血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，引起神经系统毒性反应。,28抗菌药物(4)不宜应用：包括四环素类抗生素(除多西环素,29,抗凝药,低分子量肝素主要通过肾脏排泄，,CKD,患者用药后的出血发生率较高，但同时不稳定性心绞痛的发生率明显下降，故目前有关低分子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小板减少的机会较小，血小板减少会增加出血风险，应密切观察。,29抗凝药低分子量肝素主要通过肾脏排泄，CKD患者用药后的,30,抗凝药,华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化，但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用，使用华法林的,CKD,患者的出血发生率确实较高，故应更密切监测国际标准比值,(INR),。,30抗凝药华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化，但由于血小,31,降压药,ACEI,是,CKD,患者的主要治疗药物之一，除福辛普利外，均主要经肾脏清除，晚期,CKD,患者使用,(,尤其是在合并使用具有肾损害性的药物如非甾体类抗炎药时,),可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，故建议在使用,ACEI 4,7 d,后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进行调整。如肾功能下降,20,，应停止使用,ACEI,。,31降压药ACEI是CKD患者的主要治疗药物之一，除福辛普,32,降压药,血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),经肝脏代谢，肾功能不全时无需减量，但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，所以也需要监测。,32降压药血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢，肾功能,33,降压药,大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除，在,CKD,患者中的半衰期也没有明显改变，故不需要调整剂量。选用,受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等，而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。,33降压药大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除，在,34,降压药,呋塞米是在肾小管中发挥作用的，故在,GFR,下降时，其剂量应增加。当有大量蛋白尿时，因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。,34降压药呋塞米是在肾小管中发挥作用的，故在GFR下降时，,35,降压药,此外，在,GFR 30 m/min,时，噻嗪类利尿药的效果甚微，且清除减慢、副作用增大，故不使用；而使用螺内酯、尤其是在合并使用,ACEI,时，容易出现高钾血症，应极其注意。,35降压药此外，在GFR 30 m/min时，噻嗪类利尿,36,降糖药,胰岛素是,CKD,患者控制血糖的主要药物。理论上，,CKD,患者应用胰岛素应减量，但胰岛素的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调整，在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖药的活性代谢产物可能在,CKD,患者体内积聚，引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导致乳酸酸中毒，,CKD,患者禁用。,36降糖药胰岛素是CKD患者控制血糖的主要药物。理论上，C,37,非甾体类抗炎药（,NSAID,）,这类药物应用广泛，在美国每,5,个人中便有,1,个人使用。正常人使用,NSAID,比较安全，但,CKD,患者使用的风险明显增加、尤其是在合并使用,ACEI,ARB,或利尿药时，可能出现高容量、高