单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/4,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,目录,糖尿病是导致,CKD,的主要原因,糖尿病肾病的诊断及早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,目录糖尿病是导致CKD的主要原因,1,慢性肾脏病,(CKD),的诊断标准,以下任何一种表现持续时间超过,3,个,月,:,肾脏受损的标志,(,一个或更多,),白蛋白尿,AER30 mg/24h;ACR30 mg/g(,3mg/mmol),尿沉渣异常,由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常,组织学检测异常,影像学检查有结构异常,有肾脏移植病史,不明原因的,GFR,降低,GFR,60 ml/min/1.73m,2,(GFR,分期的,3a,期到,5,期,),慢性肾脏病(CKD)的诊断标准 以下任何一种表现持续时间超过,2,CKD,分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2013;3:1150.,CKD分期 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检,3,DM,和,HT,是,CKD,发生及,进展的最主要的危险因素,Levev AS et al:Ann Intern Med 2003,139:137-141,危险因素,定义,实例,易感因素,对肾脏损害的易感性,老年，,CKD,家族史，肾脏质量下降，,低出生体重，美国少数民族，低收入,开始因素,直接引起肾脏损害,DM,，,HT,，,自身免疫病，系统感染，,泌尿系感染，尿路结石，药物毒性,进展因素,发病后，引起肾脏损害加重，,肾功能下降加速,大量蛋白尿，高血压，,DM,血糖控制不佳，吸烟,DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素Levev,4,糖尿病是导致,CKD,的主要病因,患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病,(,包括新、旧病例,),所占的比例,发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率,糖尿病,肾小球肾炎,高血压,其他,肾囊肿,泌尿系疾病,患病率,糖尿病,肾小球肾炎,高血压,其他,肾囊肿,泌尿系疾病,发病率,Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011;170:196-208.,糖尿病是导致CKD的主要病因 患病率：指某特定时间内总人口中,5,糖尿病患病率不断上升,中国,2,型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志,2010(11);,增刊,2:1-56,患病率,(%),(,年,),10,8,6,4,2,0,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,糖尿病患病率不断上升中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志2,6,CKD,64%,中国,2,型糖尿病患者中合并,CKD,的比例可达,64%,研究对象：上海市区年龄,30,岁的,2,型糖尿病患者，,n=1009,Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103,CKD中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%研究对,7,美国,2,型糖尿病患者中合并,CKD,的比例可达,40%,数据来自,1999-2004,年第,4,次美国国家健康与营养调查,研究对象：年龄,20,岁的,2,型糖尿病患者，,n=1462,Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617,CKD,40%,3,期,4/5,期,美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%数据来自19,8,糖尿病与慢性肾脏病关系密切,2013,加拿大糖尿病学会指南,.,其他原因引起的肾病,糖尿病患者,非糖尿病患者,糖尿病,肾脏病,高血压肾病,肾血管病,糖尿病与慢性肾脏病关系密切2013 加拿大糖尿病学会指南.其,9,目录,糖尿病是导致,CKD,的主要原因,糖尿病肾病的诊断与早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,目录糖尿病是导致CKD的主要原因,10,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常,(,首选晨尿，两次检查之间间隔,3-6,月,),才能认为患者已经跨过上述某个阈值,留样前,24,小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,分组,单一时间点样本,(mg/g,肌酐,),24h,尿样本,(mg/24h),一定时间段内的尿样本,(ug/min),正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此,11,外在的不同特点,1.绕车介绍（下）,要试一下空调的出风口，保证空调打开后有风。,小提示67：注意应聘者双手的动作，它们可以传达许多有用的信息。,（2）如苹果、梨等水果最好要削皮再吃，这是为什么呢？,客户不希望什么,3 出现地光和地声,1 知道地震的含义。,2、中毒还有化学性的食物中毒。如：吃了沾有残留的农药的蔬菜就会引起中毒。,教育：你对应聘者所受教育水平的要求多高？肄业者是否可以考虑？是否需要研究生学历？,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐,(sCr),水平,估算的肾小球率过滤,(eGFR),根据,GFR,进行,CKD,分期,每年监测一次*,尿白蛋白,/,肌酐比值,每年监测一次,1.MDRD,方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估,.,中华肾脏病杂志,.2006;22(10):589-595.,2.,中国,2,型糖尿病防治,指南,.,北京大学医学出版社,.2010,年,.,男性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,女性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=0.79X175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,sCr,单位：,mg/dL,*,无论患者尿白蛋白,/,肌酐比值是否正常,外在的不同特点国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,12,其他病因引起的诊断,线索,KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-154,无视网膜病变,GFR,低或迅速降低,蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征,顽固性高血压,ACEI/ARB,治疗,2-3,月,GFR,下降,30%,其他病因引起的诊断线索KDOQI.Am J Kidney,13,早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的,可能,Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43,研究对象,N=121395,年龄,18,T2DM,合并,CKD,回顾性观察性研究，,Logistic,回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性,早期诊断定义：,检测,sCr,的,两周内医生,做出,CKD,诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少,80%,(p0.0001),早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能Meyers,14,糖尿病肾病及肾脏病进展的防治,糖尿病肾保护及治疗四原则,Miyata T.Nephrol Dial Transplant 2006;10:14,肾脏疾病进展的促进因素,降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石,对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常,调整血脂,停止吸烟、减肥、锻炼,高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过,饮食蛋白的供应,长期糖尿病,继发性甲状旁腺机能亢进,脂代谢异常,(,高甘油三酯血症、,高胆固醇血症,),蛋白尿,代谢性酸中毒,糖尿病肾病及肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则Miya,15,微量白蛋白尿,40mg/24h,大量白蛋白尿,300mg/24h,无视网膜病变组,有视网膜病变组,微量白蛋白尿下降,34%,大量白蛋白尿下降,44%,微量白蛋白尿下降,54%,大量白蛋白尿下降,23%,DCCT,研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少,微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/,16,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405,412.,UKPDS,结果：,HbA,1c,每降低,1%,的收益,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0.0001,相对危险下降(,%,),At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,UKPDS 35.BMJ 2000;321:4054,17,慢性肾脏病,/,终末期肾病中葡萄糖,/,胰岛素的动态平衡,Garg R et al:Diabetes Management in the Kidney Patient.Med Clin N Am 97(2013)135156,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡 Garg,18,CKD,患者低血糖比高血糖的危害更大,加重肾功能不全,内分泌学,(,廖二元主编,),急性低血糖减少,约,22,的肾血流,肾功能不全,肾小球滤过,降低,19,CKD患者低血糖比高血糖的危害更大,19,目录,糖尿病是导致,CKD,的主要原因,糖尿病肾病的诊断与早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,目录糖尿病是导致CKD的主要原因,20,血糖控制目标,血糖达标值为,HbA,1C,7.0%,1,2,严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率,临床治疗上的挑战,1,CKD,是导致低血糖的最常见病因之一,很多降糖药在,CKD,是禁用的,大部分降糖药缺乏在,CKD,人群中,的研究和临床数据,1 KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-154,2 American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63,2,型糖尿病合并,CKD,患者应慎重选择降糖药,血糖控制目标1 KDOQI.Am J Kidney Dis,21,肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。,糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，糖尿病肾病,22,大多数病人肾功能不全时，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。,少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。,应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。,肾功能不全病人需调整胰岛素用量,大多数病人肾功能不全时，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。,23,胰岛素治疗原则,选择,个体化,治疗方案，而非统一固定模式,给予,合适,剂量的胰岛素,提供符合,生理模式,治疗：基础,+,餐时胰岛素；预混胰岛素,根据个体对治疗反应经常进行,监测和调整,胰岛素治疗原则选择个体化治疗方案，而非统一固定模式,24,三、教学过程：,四、怎样抢救船上落水人,2、为什么变质