,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产科抢救流程以及围手术期护理人员的合理分配,产科常见的危急重症,产前、产后大出血、,羊水栓塞,各种原因引起的休克,DIC,心衰,肾衰,子痫,颅内出血,产后出血的发生率：,阴道分娩平均500ml(50%500ml),剖宫产1000ml，,再次剖宫产+子宫切除1500ml，,急诊子宫切除术3500ml。,严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398,238ml，36%的正常阴道分娩,400ml，剖宫产失血量为475.3,263.2ml。,产科出血抢救流程开放静脉12条，给氧，监测体温，脉搏，呼吸，血压，留置导尿，记出入量询问病史，必要检查，血尿常规、血球压积准确估计出血量,产科出血抢救流程,产 前 出 血,绝对卧床监测腹部，体征及胎儿状况,前置胎盘：孕35周前抑制宫缩、止血，35周或保守无效，终止妊娠。,胎盘早剥：迅速分娩，防治产后出血,产科出血抢救流程,产 后 出 血,宫缩乏力：按摩子宫、宫缩药、压迫子宫、无效、,子宫动脉结扎、无效、子宫切除。,胎盘因素：排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等，无效。,软产道裂伤：迅速查找出血点、缝合裂伤、压迫止血。,凝血功能障碍：明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血、DIC晚期。在肝素化基础上抗纤溶。,产科出血抢救流程,严重产伤必要时转上级医院。,如出现休克则快速输晶体液,1500ml,，然后输胶体液,500ml,所以我们可以计算一下，我院平均每月生产婴儿1000个的为例：,大约阴数道分娩和剖宫产的比例是6：4。阴道分娩发生严重出血每月有1000*60%*4%=24个.剖宫产发生严重出血每月有1000*40%*6%=24个,医生对产后出血的估计不足,500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。,有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇（多胞胎、羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。,WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量,低估30-50%,。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！,产后出血的原因,4T 原因 发生率,Tone 宫缩乏力 70%,Trauma 子宫及产道损伤 20%,Tissue 组织残留、胎盘植入 10%,Thrombin 凝血功能异常 1%,孕妇，女，,32,岁。,主因：一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛,2,天，于,2013-05-14 15,：,15,入院。,病例特点：,1.,女性，,32,岁。,2.,平素月经规律,4/30,天，末次月经：,2012,年,08,月,02,日，预产期：,2013,年,05,月,09,日，于,2012,年,08,月,19,日因“男方弱精”在省二院行体外受精,-,胚胎移植术，术后肌注黄体酮针,20,毫克 日一次，治疗,2,个月，自诉孕早期,B,超符合孕周，伴恶心、呕吐等早孕反应，未治疗，孕早期无病毒感染史，无放射线接触史。孕,4,个月自感胎动至今；孕期定期产检，产前筛查为低风险，四维彩超未提示异常，糖耐量检查未见异常，患者孕期无尿频、尿急及尿痛，无头痛、头晕及视物不清，无上腹部不适，现一胎孕足月头位，偶有下腹坠痛,2,天，未见红，未破水今日来院。孕期体重增加,22kg,。,3.26,岁结婚，均为初婚，,0-0-0-0,。,4.,既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病及血液病史，无外伤、手术、药物过敏及输血史。预防接种史不详。,5.,查体：,T36.7,P100,次,/,分,R22,次,/,分,Bp 126/78mmHg,，心肺未闻及异常，腹膨隆如孕足月，宫高,35cm,，腹围,106cm,，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心,140,次,/,分，规律。,6.,阴查：骨盆未见异常，宫颈管长,1.5cm,，宫口居中，质中，容,1,指，先露头，,S-2.5,，估计胎儿大小,3500,克。,7.B,超提示（,2013-05-13,：,AFI:8.5cm,。初步诊断：,1.,孕,40+5,周第一胎头位先兆临产,2.IVF-ET,妊娠,。,诊断依据：,1.,女性，,32,岁，,0-0-0-0,。,2.,平素月经规律,4/30,天，末次月经：,2012,年,08,月,02,日，预产期：,2013,年,05,月,09,日，,2012,年,08,月,19,日在医院院行体外受精,-,胚胎移植术。,3.,宫高,35cm,，腹围,106cm,，宫体无压痛，偶触及宫缩，胎位头位，胎心,140,次,/,分，规律。,4.,阴查：骨盆未见异常，宫颈管长,1.5cm,，宫口居中，质中，容,1,指，先露头，,S-2.5,，估计胎儿大小,3500,克。,5.B,超提示（,2013-05-13,市四院）：,AFI:8.5cm,。鉴别诊断：,1.,急性阑尾炎：患者无转移性右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热可除外。,2.,急性胃肠炎：患者无不洁食物饮用史，无恶心呕吐及腹泻，无持续性脐周疼痛可除外。诊疗计划：给予二级护理、普食，查血细胞分析、血凝四项、心电图、,B,超等，监测胎心胎动，向患者及家属交待病情。,病情变化及抢救措施：患者,1.,孕,40+6,周第一胎头位临产；,2.,胎儿窘迫于,2013-05-15 17:45,在局麻,+,基础麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血,300,毫升，清理阴道积血，约,1000,毫升暗红色不凝血，子宫收缩欠佳，遂给予卡前列素氨丁三醇,250,微克肌注，同时双合诊按摩子宫，压迫子宫下段，开放液路，羟乙基淀粉注射液,500,毫升、复方氯化钠,500,毫升静点；急查血细胞分析、血凝四项、离子测定、,D-,二聚体、肝功,+LDH,、肾功,+,蛋白，请三线主任医师到场，同时报告于科室主任。,18:30,三线主任医师、麻醉主任医师到场，麻醉主任给予置中心静脉置管；,18,：,40,血压,145/85mmHg,，心率,100,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，持续按摩子宫，阴道不凝血约,500,毫升；,19,：,00,向患者家属交待病情考虑产后出血，必要时需输血抢救，患者家属理解病情，签输血知情同意书；,19:13,急查血气分析示血色素,58g/L,，订悬浮红细胞,8,单位、冷沉淀,10,单位，血浆,400,毫升，血压,149/90mmHg,，血氧饱和度,99%,，脉搏,120,次,/,分，此时血尿,10,毫升，给予,10%,葡萄糖酸钙,10,毫升入液静点，地塞米松,10,毫克入壶，立止血,2,单位入壶；,19:15,血压,140/90mmHg,，心率,160,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，输冷沉淀,10,单位；,19:22,血压,140/90mmHg,，心率,162,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，输入悬浮红细胞,4,单位，血细胞分析回报：白细胞,:34.6*109/L,、中性粒细胞百分比,:86.9%,、血色素,:99g/L,，血凝四项,:,凝血酶原时间,:26.2,秒、凝血酶原时间国际标准化比值,:2.32,、活化部分凝血酶原时间,:45.5,秒、纤维蛋白原,:100,秒，离子测定五项回报正常；,19,：,28,血压,145/95mmHg,，心率,155,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，肝肾功能回报：谷草转氨酶,53U/L,间接胆红素,24.6umol/L,，总蛋白,55g/L,，白蛋白,31g/L,，,D-,二聚体,225500ng/ml,，现子宫收缩欠佳，间断清理阴道积血，为多量不凝血，再次给予卡前列素氨丁三醇,250,微克肌注，考虑病情危重，请大产科主任医师，产科主任医师到场协助，再次订悬浮红细胞,4,单位、冷沉淀,20,单位、血浆,600,毫升；,19:30,血压,140/90mmHg,，心率,155,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，加压静点血浆,300,毫升，急复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；,19:40,加压静点冷沉淀,10,单位，产科主任医师、产科主任医师、科室主任医师到场；,19,：,50,血压,130/90mmHg,，心率,150,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，血细胞分析示：白细胞,:28.53*109/L,、中性粒细胞百分比,:82.9%,、血色素,:65g/L,，血凝四项：凝血酶原时间,:26.7,秒、凝血酶原时间国际标准化比值,:2.37,、活化部分凝血酶原时间,:66,秒、纤维蛋白原,:100,秒，离子测定五项：钙离子,1mmol/L,余正常，加压静点悬浮红细胞,2,单位；,20,：,00,考虑患者病情危重，改全麻麻醉；,20:04,血压,130/90mmHg,，心率,145,次,/,分，血氧饱和度：,99%,，子宫收缩仍无明显好转，清理阴道积血仍为不凝血，考虑病情危重，向患者及家属交待病情，现患者病情危重，下病危通知书，为挽救患者生命准备二次开腹，患者家属表示理解配合治疗并签字；,20,：,08,血压,130/80mmHg,，心率,145,次,/,分，血氧饱和度：,100%,，查血气分析,51 g/L,，全麻成功，产科主任医师、科室主任医师开始行二次开腹手术；,20,：,15,手术进行中，血压,130/70mmHg,，心率,140/,分，血氧饱和度：,100%,，给予,10%,葡萄糖酸钙,10,毫升入液静点，红细胞,2,单位加压静点，血浆,700,毫升加压静点，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定；,20,：,20,手术进行中，子宫体收缩可，子宫下段收缩欠佳，卡前列素氨丁三醇,250,微克宫体注射，行双侧子宫动脉结扎,+,子宫下段排式缝合术，子宫收缩欠佳，遂给予,B-Lynch,缝合术，子宫收缩较好，出血不多，再次向患者家属交待病情，目前患者出血明显减少，但需观察出血量，仍随时有切除子宫可能，患者家属理解并签字；,2,0,：,30,血压,120/70mmHg,，心率,130,次,/,分，血氧饱和度：,100%,，血细胞分析示：白细胞,:14.5*109/L,、中性粒细胞百分比,:86.3%,、血色素,:68g/L,，血凝四项：凝血酶原时间,:21.4,秒、凝血酶原时间国际标准化比值,:1.82,、活化部分凝血酶原时间,:49.2,秒、纤维蛋白原,:0.71g/L,、凝血酶时间测定,:45.3,秒，离子测定五项：钙离子,1mmol/L,余正常，患者至此血性尿,20,毫升，予呋塞米,10,毫克入壶；,20,：,45,血压,120/60mmHg,，心率,120,次,/,分，血氧饱和度：,100%,，复查血细胞分析、血凝四项、离子测定，红细胞,4,单位、冷沉淀,10,单位加压静点,；,产科DIC的抢救,一.诊断：,1.同时有下列三项异常,1）血小板 10万/dl 2）纤维蛋白原 15秒 4）3P试验（+）,2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量100mmHg,心率30ml/hr，,HCT 30%。,2)一般补充血容量是4U悬红血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入,3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆,产科DIC的抢救,4,)血压低时,快速输入血液的800-1000ml,5)大量输血注意枸橼酸中毒：,中毒量 15,g4000-5000ml,血液,1000,ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml,产科DIC的抢救,2.补充凝血因子,1）血小板：,2.0 x10,10,/袋(20-25ml)，血小板5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。,2）新鲜冷冻血浆：,含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，达到10-15ml/kg才能有效。,产科DIC的抢救,3）普通冰冻血浆：,补充稳定的凝血因子II，VII，IX，X和血浆蛋白。