Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,李小峰 类风湿关节炎治疗理念,李小峰 类风湿关节炎治疗理念李小峰 类风湿关节炎治疗理念 前 言,类风湿关节炎的病因及发病机理尚不清楚，目前仍无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到完全缓解，正常生活，虽然不能治愈，但就目前的治疗方法和策略完全能够达到带病生存，即终身伴随性疾病的目的。,李小峰 类风湿关节炎治疗理念李小峰 类风湿关节炎治疗理念李小,1,前 言,类风湿关节炎的病因及发病机理尚不清楚，目前仍无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到完全缓解，正常生活，虽然不能治愈，但就目前的治疗方法和策略完全能够达到带病生存，即终身伴随性疾病的目的。,前 言,2,治疗目标,1,、完全缓解 （无关节肿痛、血沉正常）,2,、疾病低活动度 （关节评分,DAS280.05,Swefot研究结果(1)van Vollenhoven R,6,Swefot,研究结果,(2),van Vollenhoven RF,et al.Lancet.2012 May 5;379(9827):1712-1720,传统治疗组的影像学进展（,24,月时校正的,Sharp,评分自基线的改变）较生物制剂治疗组更为显著，,7.23 vs 4.00,，,P=0.009,组内与基线比较,P70%,，则患者纳入本研,究,),，随机分组治疗,A:DMARDs,三联,(MTX 25 mg+SSZ 2000 mg+HCQ 400 mg),联合肌注,GCs,；,B:DMARDs,三联联合口服,GCs,递减治疗；,C:MTX 25 mg,联合口服,GCs,递减治疗。,所有三组患者均采用严密控制策略，每,3,个月进行疾病活动度评价并相应调整,治疗。评价随时间变化的,DAS,和,HAQ,改善情况。,Ann Rheum Dis.2013;72:72-78,tREACH 研究：三联治疗早期RA的疗效优于MTX单药研究,9,tREACH,研究,:,三联治疗早期,RA,的疗效优于,MTX,单药,研究结果：,(A,组,91,例，,B,组,93,例，,C,组,97,例；女性患者占,68%,，平均病程为,166,天,(95%CI:156177),三个月时，三联治疗组的疗效优于,MTX,单药组。,校正基线特征后，,12,个月时三联治疗对,DAS,的改善优于,MTX,单药治疗组（,P=0.044,）。,12,个月时两种,GCs,桥接治疗对于,HAQ,和,DAS,的改善无显著差异。,研究结论：,在早期,RA,患者中，,12,个月时,DMARDs,三联治疗的疗效优于,MTX,单药。,Ann Rheum Dis.2013;72:72-78,tREACH 研究:三联治疗早期RA的疗效优于MTX单药研,10,755,例早期侵袭性,RA,患者,随机,(E:T=2:1),初始联合治疗组（,376,例）,升级联合治疗组（,379,例）,依那西普,+MTX,组,n=244,（,IE,组）,HCQ+SSZ+MTX,组,n=132,(IT,组）,依那西普安慰剂,+MTX,组,n=255,例,(SE,组,),HCQ,和,SSZ,安慰剂,+MTX,组,n=124,（,ST,组）,0,周（基线）,24,周,(SE,和,ST,组,DAS ESR,3.2),将安慰剂换为药物治疗,48,周,102,周,48,周,-102,周的,DAS-28 ESR,评分,TEAR,研究设计,Arthritis Rheum.2012;64:2824-2835.,TEAR,研究是一项为期,2,年的随机双盲研究，采用,2 X 2,析因设计，在早期,RA,患者中，评价添加依那西普能否改善,2,年时的治疗结局。,755例早期侵袭性RA患者随机(E:T=2:1)初始联合治疗,11,TEAR,研究结果,24,周时，初始联合治疗组较升级联合治疗组可显著降低,DAS28-ESR,评分,(4.6 vs 3.6,，,P0.0001),，两种联合方案之间无差异。在,48,至,102,周期间，不论哪种联合方案，初始联合治疗组与升级联合治疗组的,DAS28-ESR,评分均无差异,(3.2 vs 3.2,，,P=0.75),。,Arthritis Rheum.2012;64:2824-2835.,TEAR研究结果24周时，初始联合治疗组较升级联合治疗组可显,12,TEAR,研究结论,在,48-102,周期间，,MTX+HCQ+SSZ,联合组与,MTX,联合依那西普组的,DAS28-ESR,评分无差异，无论是初始联合治疗还是升级联合治疗。,对早期,RA,患者，在初始,MTX,治疗的基础上，添加,HCQ,和,SSZ,或依那西普都是一种有效的治疗策略。,Arthritis Rheum.2012;64:2824-2835.,TEAR研究结论在48-102周期间，MTX+HCQ+SSZ,13,MTX+HCQ+SSZ,三联治疗与,MTX+,依那西普的疗效比较,一项为期,48,周的多中心、双盲、非劣效性研究,每,6,周检测实验室指标和不良事件；入组时和每,12,周进行,HAQ II,调查，并评价关节疾病活动度和疼痛；入组时和每,24,周计算,DAS28,评分。,24,周时,DAS28,降低,1.2,则维持原治疗方案；如,DAS28,减少不足,1.2,则转换为另一种治疗方案。,如果出现了不能耐受的副作用，,SSZ,减量至,1g/,天。,N Engl J Med.2013;369:307-318,MTX,反应不佳的,活动性,RA,患者,18,岁,符合,1987,年,ACR,标准,MTX15-25mg,治疗至少,12,个月,DAS28,4.4,随机,MTX+,依那西普,+HCQ,和,SSZ,安慰剂,随机时的,MTX,剂量；依那西普,50mg/,周注射,MTX+HCQ+SSZ+,依那西普安慰剂,随机时的,MTX,剂量；,HCQ400mg/,天；,SSZ,初始,6,周内,1g/,天，随后,2g/,天,患者均服用,NSAIDs,和固定剂量的强的松,(,10mg,),基线,12,周,24,周,36,周,48,周,DAS28,自基线的改变,患者数,353 309,MTX+HCQ+SSZ三联治疗与MTX+依那西普的疗效比较一,14,MTX+HCQ+SSZ,三联的临床疗效不劣于,MTX+,依那西普,N Engl J Med.2013;369:307-318,48,周时两组,DAS28,自基线的降低差异为,0.17,0.15,，,三联治疗降低,DAS28,评分的程度不劣于,MTX+,依那西普治疗，,差异,95%,可信区间的上限,0.41,低于既定的非劣效性界值,0.60,。,三联治疗组,MTX+,依那西普治疗组,周,平均,DAS28,评分,MTX+HCQ+SSZ三联的临床疗效不劣于MTX+依那西普N,15,两组需要转换治疗的患者比例相当,N Engl J Med.2013;369:307-318,24,周时两组,DAS28,均较基线显著降低（,P=0.001,）。,两组由于反应不佳而转换为另一方案治疗的患者比例相当；三联组为,27.0%(44/163),，,MTX+,依那西普组为,26.7%(44/165),。,转换治疗后，,48,周时患者的,DAS28,自基线显著降低（,P0.001,）。,始终三联治疗,三联转换为依那西普治疗,始终依那西普治疗,依那西普转换为三联治疗,平均,DAS28,评分,两组需要转换治疗的患者比例相当N Engl J Med.2,16,研 究 结 论,N Engl J Med.2013;369:307-318,在,MTX,反应不佳的活动性,RA,患者中，,MTX+HCQ+SSZ,三联治疗的,临床获益不劣于,MTX+,依那西普,研 究 结 论N Engl J Med.2013;,17,N Engl J Med.2013;369:384-385,N Engl J Med.2013;369:384-3,18,BeSt,研究,Ann Rheum Dis 2011;,70,:10391046.,BeSt研究Ann Rheum Dis 2011;70:10,19,治疗特色,“,周期联合、免疫调节,”,新理念、新方法,治疗特色,20,治疗方案,强化治疗,是关键,维持治疗,是灵魂,治疗方案,21,一、,强化治疗（在最短的时间内达到上述目标）,1,、非甾体抗炎药 美洛昔康、乐松、醋氯酚酸、西乐葆、依托考昔等,特点：是基础用药，有消炎镇痛作用，主要副作用有胃肠反应，达到目标后可停用。,2,、激素 强的松、得宝松、甲强龙等,特点：可以快速消除炎症镇痛，改善症状，价格便宜但要承担较多药物的副作用，作为桥治疗是很好的手段，但尽可能短期使用，尽早停药。,3,、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等；,特点：迅速缓解病情，副作用小，是治疗中目前最好的选择，但价格较贵，部分患者可能无效。如果经济条件允许，可长期应用。,一、强化治疗（在最短的时间内达到上述目标）,22,二、维持治疗（在治疗达标后维持长期临床缓解）,1,、,DMARDs,为缓解病情药物，主要药物有甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶和硫酸羟氯喹等,特点：起效慢，一般需三个月，需长期服用，要周期联合，但可根据病情进行上下台阶增减用量，部分病人可以停药，但要长期随访观察。,2,、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等,特点：迅速缓解病情，副作用小，可长期应用，如果经济条件允许是目前维持治疗中最好的选择，如一种生物制剂无效可以转换为另一种，仍然有效，但要严密随访排查感染和其它疾病。,二、维持治疗（在治疗达标后维持长期临床缓解）,23,RA的治疗策略,探索减药和停药的策略,?,24,发作型,约占,15%,左右,疾病活动度,时间,发作型约占15%左右疾病活动度时间,25,间断发作型,可间隔多年,疾病活动度,时间,间断发作型可间隔多年疾病活动度时间,26,持续进展型,大多数,疾病活动度,时间,持续进展型大多数疾病活动度时间,27,RA,治疗上下台阶策略,RA,的治疗策略,快！,慢！,“上下台阶策略”,RA治疗上下台阶策略,28,轻度患者上台阶策略,:,RA,的治疗策略,快！,1,2,3,4,2.6DAS282.6,上台阶时每三周至三个月评估一次,2,种,DMARDs,DAS282.6,3,种,DMARDs,DAS282.6,3,种以上,DMARDs,每三周至三个月上一个台阶,1,种,DMARDs,轻度患者上台阶策略:,29,轻度患者下台阶策略,:,RA,的治疗策略,慢！,1,2,3,4,下台阶时每三个月评估一次，每半年下一个台阶,DAS282.6,3,种以上,DMARDs,DAS282.6,3,种,DMARDs,DAS282.6,2,种,DMARDs,DAS283.2,3,种以上,DMARDs,下台阶时每三个月评估一次，每六个月下一个台阶！,注意：争取在三个月内使患者达到临床缓解！,DAS282.6,3,种,DMARDs,病情复发,临床缓解,DAS282.6,2,种,DMARDs,DAS282.6,1,种,DMARDs,中重度患者下台阶策略：,31,中重度患者下台阶策略的原则：,快速达到目标化治疗,初期就采用,2-3,种,DMARDs,药物联合治疗,必要时可以增加小剂量激素和生物制剂,争取三个