,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识,南京医科大学附属,杭州市第一人民医院 心内科,王宁夫,钙拮抗剂,钙拮抗剂对心血管系统的作用,:,（,1,）通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（,2,）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。（,2,）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。（,4,）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。（,5,）抑制血小板聚集。,钙拮抗剂,二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两大类。,二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。,非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导的作用。,钙拮抗剂,两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压,钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧量的结果。,钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地位在稳步提高,钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高心梗的地位正在认识,钙离子拮抗剂治疗治疗,ST,段抬高急性心梗的地位还不清楚,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位需要再认识,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,2003,年,ESC:ST,段抬高急性心肌梗死指南,钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能有害,.,在急性心肌梗死时早期不应常规应用,.,2003,年,ACC AHA:UA/NSTEMI,没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效钙拮抗剂,.,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,2003,年,ESC:,急性心肌梗死二级预防,钙拮抗剂,一般认为当使用倍它受体阻断剂存在禁忌时,尤其是存在,COPD,时,可以考虑使用维拉帕米或地尔硫卓,但当心室功能受损时慎用,.,二氢吡啶类药物不能改善预后,除非有明确临床指征,一般不宜选用,.,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,2007,年,ACC AHA:UA/NSTEMI,没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂,(Class Ia,C,级推荐,).,可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代倍它受体阻断剂,(Class Ib,B,级推荐,),严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联合治疗,(Class Ia),钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,2007,年,ACC AHA:UA/NSTEMI,用于冠脉痉孪引起的心绞痛,女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过速者可以临时服用钙拮抗剂,(Class IIb,C,级推荐,).,X,综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂和钙拮抗剂或联合使用,(Class I,B,级推荐,)。,没有心绞痛者不推荐。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,虽然,CCB,种类作用不同,但在,UA/NSTEMI,中尚没有表明哪一种比另一种更优越,.,维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多,.,CCB,的有益证据是由于减少心肌氧耗、改善血流。,CCB,的副作用包括低血压、,HF,加重、心动过度和,A-V,阻滞。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,CCB,可以用于对硝酸酯或,受体阻滞剂无反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控制心绞痛发作。,在没有联合应用,受体阻滞剂时避免应用快速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。,肺水种和严重,LV,功能不全时避免应用维拉帕米和地尔硫卓。,受体阻滞剂与,CCB,联合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻滞。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,在,ESC2007,年的,NSTE-ACS,指南,1609,页部分指出：,“,There are only small randomized trials testing calcium channel blockers in NSTE-ACS.Generally,they show efficacy in relieving symptoms that appear equivalent to betablockers”,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,2.,在,ESC 2008STEMI,指南,2934,页第,6,部分指出：,“,Trials with dihydropyridines have failed to show a benefit in terms of improved prognosis;they should,therefore,only be prescribed for clear clinical indications such as hypertension or angina.”,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,在,ACC/AHA2007,年不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心梗指南,e43,页部分指出,“,Amlodipine and felodipine are reasonably well tolerated by patients with mild LV dysfunction,although their use in UA/NSTEMI has not been studied.The CCB evidence base in UA/NSTEMI is greatest for verapamil and diltiazem,。”,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位,实用内科学第,12,版（,P1478,）,不稳定心绞痛治疗,钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急性心梗的发生和降低死亡率。,在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位,2006,实用内科学第,12,版（,P1478,）变异型心绞痛治疗,钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏的危险。,停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免发生冠脉痉孪。,不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,JSH2009,年日本高血压指南,钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症,首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛,长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息或劳力型心绞痛,(,无论是冠脉狭窄还是痉孪,),心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍它受体阻断剂,陈旧心梗血压,130/80mmHg,降压不理想者,应用长效钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位,JSH2009,年日本高血压指南,尽管所有钙离子拮抗剂均有抗心绞痛疗效,但推荐使用长效,CCB,理由,:,反射性窦性心动过速发生率低,不需要经常根据心绞痛时间调节服药时间,降压平稳,避免血压快速降低,使严重狭窄的冠脉供血进一步减少,SFDA,批准氨氯地平冠心病新的适应症,new,名称,适应症,(,来自中国说明书,),名称,适应症,(,来自美国说明书,),高血压,慢性稳定性心绞痛,血管痉挛性心绞痛,经血管造影证实的冠心病,Hypertension,Chronic Stable Angina,Vasospastic Angina,Angiographically Documented CAD,氨氯地平,Norvasc,ADALAT CC Extended Release Tablets,PLENDIL,Extended Release Tablets,new,氨氯地平中国和美国治疗的适应症,UA/NSTEMI,药物治疗,抗心肌缺血治疗,硝酸酯类,受体阻滞剂,钙拮抗剂,吗啡,ACEI、ARB,抗血小板与抗凝治疗,调脂治疗,钙拮抗剂作用于,UA,临床试验表明，钙拮抗剂治疗,UA,，并不能减少,MI,发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。,UA,时应用钙拮抗剂的适应证,:,（,1,）用,受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作,;,（,2,）合并高血压,;,（,3,）冠状动脉痉挛,;,（,4,）不能耐受,受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫卓和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。,钙拮抗剂逆转,IMT,增厚的临床试验,MIDAS(JAMA 1996;276:785),VHAS(J,Hypertens,1998;16:1667),PREVENT(Circulation 2000;102:1503),INSIGHT(Circulation 2001;103:2949),ELSA(23th ESC Meeting,2001),ARES(J,Hypertens,2001;19(suppl 2):S104),日本心血管疾病多中心研究,-B,The,J,apan,M,ulticenter,I,nvestigation for,C,ardiovascular Disease-,B,JMIC-B,试验,JMIC-B,试验设计,ACEI,组,依那普利,10-20mg/d,或 咪达普利,5-10mg/d,或赖诺普利,10-20mg/d,0,1,2,3,观察时间（年）,研究结束,1650,例,长效硝苯地平组,20-40mg/d,来自日本,354,家医院,部分据冠脉造影诊断,AHA,标准，狭窄,75%,Hypertens Res.2004;27:181-91,冠心病,合并高血压患者,JMIC-B,试验,长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展,（,mm,）,Hypertension.2005;45:1153-1158.,治疗后冠脉管腔最小直径变化,硝苯地平缓释片（,n=83,）,ACEI,（,n=79,）,组间比较,P,0.002,0.020.27 mm,0.120.27 mm,冠脉直径增宽,冠脉直径缩窄,0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,0.04,-0.14,P,0.001,P,0.543,JMIC-B,试验,长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展,Hypertension.2005;45:1153-1158.,对中重度狭窄尤其有效,*,与基线相比，,P,0.05,*,与基线相比，,P,0.01,0,0.1,0.2,0.3,21-30%,31-40%,41%,最小管腔直径的平均变化（,mm),基线冠脉狭窄程度,0.09,0.12,0.27,*,*,（,n=73,）,（,n=48,）,（,n=31,）,JMIC-B,试验,长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展,Hypertension.2005;45:1153-1158.,对轻,-,中度狭窄有效,基线冠脉狭窄程度,*,与基线相比，,P,0.05,0,0.1,0.2,21-30%,31-40%,最小管腔直径的平均变化（,mm),0.09,0.12,*,（,n=73,）,（,n=48,）,JMIC-B,试验,*与基线相比，,P,0.05,对于冠心病合并高血压患者,长效硝苯地平显著减少心绞痛入院,J Hyper.2007;25:20192026.,ACEI,组,（,n,381,）,长效硝苯地平组,（,n,315,）,JMIC-B,试验,0,10,20,30,40,50,P,=0.01,心绞痛入院率（）,PREVENT,P,rospective,R,andomized,E,va