,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二章 创伤后机体反应,第二章 创伤后机体反应,1,掌握：,创伤后机体反应的病理生理,熟悉：,创伤后机体反应的临床意义,目的与要求,掌握：创伤后机体反应的病理生理目的与要求,2,定义：,创伤后机体反应（,general body response to trauma,）亦称创伤后应激反应（,stress response to trauma,），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应,定义：,3,第2章创伤后机体反应课件,4,第2章创伤后机体反应课件,5,一、神经内分泌系统反应,（一）交感,-,肾上腺髓质系统,机体受伤交感神经兴奋,N,末梢释放去甲肾上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素,一、神经内分泌系统反应（一）交感-肾上腺髓质系统,6,1,、心脏,心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高,2,、血管,皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应,儿茶酚胺的生理效应,1、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高,7,3,、呼吸,呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加,4,、代谢,促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质,5,、内分泌,增强促肾上腺皮质激素,(ACTH),、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌,3、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，,8,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：,机体受伤下丘脑分泌,CRH,腺垂体,ACTH,分泌,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：,9,糖皮质激素的大量分泌,1,、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官,(,如心、脑,),的能量供应,2,、改善心血管系统功能,3,、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持,糖皮质激素的大量分泌,10,4,、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤,5,、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、,5-,羟色胺、致炎性细胞因子等,),的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤,6,、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率,4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤,11,（三）其他激素,1,、生长激素,(growth hormone,，,GH),分泌 增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复,2,、抗利尿激素（,ADH,）,分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂,（三）其他激素,12,3,、,-,内啡肽,浓度升高，意义在于：,反馈抑制交感,-,肾上腺髓质系统,抑制垂体的活性,增强机体对疼痛的耐力,调节免疫功能,对心血管系统具有抑制作用,4,、甲状腺素,分泌增加。,T4,水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义,3、-内啡肽浓度升高，意义在于：,13,5,、胰高血糖素和胰岛素,胰高血糖素水平明显升高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素水平降低,6,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,交感神经兴奋、肾血流量减少 可激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统 体内水钠潴留,5、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升高,14,二、免疫系统反应与炎症,全身性炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome,，,SIRS,）,多器官功能障碍综合征,(multiple organ dysfun-ction syndrom,，,MODS),继发性感染和脓毒症,(sepsis),二、免疫系统反应与炎症全身性炎症反应综合征,15,(,一,),非特异性防御反应与炎症,1,、非特异性防御反应,（,1,）激活补体系统：,一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入,产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用,(一)非特异性防御反应与炎症1、非特异性防御反应,16,（,2,）激活磷脂酶,A2,磷脂酶,A2,前列腺素（,PG,）,白三烯（,LT,）,血小板活化因子（,PAF,）,氧自由基,血栓素（,TXA,2,）,白三烯,蛋白酶,溶酶体酶,中性粒细胞,血管内皮细胞,血栓形成,血管通透性增加,水肿,细胞膜磷脂,（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2 前列腺素（PG）氧自由基,17,（,3,）激活单核,-,巨噬细胞：,产生肿瘤坏死因子,(TNF),、白细胞介素,-1(IL-1),、白细胞介素,-6(IL-6),、白细胞介素,-8(IL-8),、干扰素,(INF),、集落刺激因子,有益：,杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物,过多：,过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能,（3）激活单核-巨噬细胞：,18,上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：,输送多形核白细胞和单核,-,巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化,形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散,稀释毒素，减少损伤,向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合,上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：,19,？,2,、机体对炎症反应的调控,代偿性抗炎反应综合征（,compensatory ant-iinflammatory response syndrome,，,CARS,）,？2、机体对炎症反应的调控,20,表,2-1,创伤反应中主要细胞因子的作用,名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用,TNF,增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功,起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作,促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性,创面愈合；低血压,IL-1,增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细,余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；,促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；,IL,-6,增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促,和血细胞分化,进中性粒细胞活性和聚集,干扰素,刺激,TNFa,、,IL-1,、,IL-6,释放；促进巨噬细胞活性和功能,表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称,21,（二）特异性防御反应,创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答,（二）特异性防御反应创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还,22,（三）创伤对免疫功能的抑制,糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素,E2,、,IL-1,、,IL-6,、,NO,（三）创伤对免疫功能的抑制糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2,23,三、凝血系统的改变,损伤,外凝血系统,内凝血系统,缓激肽,纤溶系统,组织水肿、炎症和凝血,血液低凝状态,（后期）,消耗凝血因,子、血小板,血液高凝状态,（早期）,DIC,三、凝血系统的改变损伤 外凝血系统 缓激肽 组织水肿、炎症和,24,四、循环系统的改变,早期：维持心排血量和血压；保证重要器官,(,如心脏与大脑,),的血流灌注,大出血：休克,恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关,创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常,四、循环系统的改变早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如,25,这 是 由 于,心肌氧耗量增加,钙内流、钙超载,氧化产物,氧自由基,冠脉痉挛,降低室颤阈值,这 是 由 于 心肌氧耗量增加,26,五、呼吸系统的改变,儿茶酚胺分泌增多,支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送,全身性炎症反应综合征,急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征,五、呼吸系统的改变儿茶酚胺分泌增多,27,六、消化系统的改变,创伤,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,胃肠血管收缩,粘膜缺血,糖皮质激素、,-,内啡肽、酸中毒,粘膜屏障减弱,粘膜糜烂、溃疡、出血,肠道细菌移位,全身感染或脓毒症,MODS,门静脉血流减少,肝功能障碍,六、消化系统的改变创伤 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管,28,七、泌尿系统改变,早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少,创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多,创伤后尿量可以减少、正常或增多,七、泌尿系统改变早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌,29,八、中枢神经系统改变,创伤后抑郁,创伤后应激障碍,（,posttraumatic stressdisorder,，,PTSD,）,八、中枢神经系统改变创伤后抑郁,30,1,、高代谢：,炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态,主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低,九、代谢的改变,1、高代谢：九、代谢的改变,31,2,、糖、脂肪、蛋白质代谢：,（,1,）糖代谢,糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果,2、糖、脂肪、蛋白质代谢：,32,（,2,）脂肪代谢,脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应”,（,3,）蛋白质代谢,轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡,（2）脂肪代谢,33,3,、体液：,早期表现：具有水、钠潴留倾向,体液分布可发生异常：,第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态,3、体液：,34,第三节 创伤后机体反应的调控,第三节 创伤后机体反应的调控,35,通过调控增强机体对创伤的抵抗力,应激紊乱 继发性损害,应激低下,应激过度,通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激低下应激过度,36,一、机体对创伤后反应的调控,（一）下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴（,HPA,）,机体创伤,HPA,兴奋,肾上腺皮质激素,提高抵抗力,TNF-,、,IL1,、,IL6,下调糖皮质激素受体（,GR,）,组织细胞,GR,下调,释放大量的炎症介质,一、机体对创伤后反应的调控（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HP,37,（二）交感神经系统的调控作用,创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏,（二）交感神经系统的调控作用,38,（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,急性期蛋白,补体,C3,、,C-,反应蛋白,介导巨噬细胞发挥调理素作用,清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物,（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白,39,创伤后,应激活化蛋白激酶（,SAPK,）：介导细胞损伤反应,热休克蛋白（,HSP,）：抗损伤,保护细胞并促进细胞修复,抗炎,抗氧化,抗细胞调亡,创伤后,40,二、创伤后机体反应的人工调控,1,、预防或消除应激源,有效的镇痛,及时补充血容量,心理治疗,防治感染,麻醉,（一）降低机体反应的措施,二、创伤后机体反应的人工调控1、预防或消除应激源（一）降低机,41,2,、免疫与炎症反应的调控,（,1,）免疫疗法,充分补充营养，减少蛋白质的消耗,选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂,（,2,）抗炎疗法,糖皮质激素,非类固醇性抗炎药,2、免疫与炎症反应的调控,42,3,、预防或治疗应激性损伤,（,1,）应激性心律失常和心肌损害的防治,应用,、,-,肾上腺素受体阻滞剂,应用钙通道阻滞剂,应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶,（,2,）应激性胃粘膜病变的防治,H,2,组织胺受体阻滞剂,中和胃酸和粘膜保护剂,质子泵抑制剂，如奥美拉唑,3、预防或治疗应激性损伤,43,4,、其他措施：,防治肺损伤,保护肾功能,维持水电解质与酸碱平衡,控制体温，减少氧与营养物质的消耗,4、其他措施：,44,（二）增强机体反应的方法