单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并糖尿病,妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestational mother of diabetes)。,一、定 义,雌激素增加导致,细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。,胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。,妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。,孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,二、妊娠期代谢变化,（一）妊娠期糖代谢的特点,1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。,非妊娠妇女给予糖负荷后，约,30,分钟血糖达到峰值，,1,2,小时后恢复正常。,而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（,GMD,）。,2糖负荷反应的改变,可的松：,可的松在妊娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。,HPL,：,HPL,具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。,雌激素及孕激素：,孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。,胎盘胰岛素酶：,胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。,HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。,（三）脂肪代谢,由于妊娠对于糖代谢具有多方面的影响，故目前一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。,妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。,三、妊娠对糖尿病的影响,妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。,四、妊娠合并糖尿病对母儿影响,自然流产,糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。,妊娠高血压综合征,发生率较正常孕妇高,4,8,倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达,50,以上。,感染,糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达,7,20,，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。,（一）孕妇的影响,6.酮症酸中毒,对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。,7.早产,发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。,8.远期影响,约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。,2.胎儿畸形,胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有：心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；泌尿生殖系统：Potter综合症、多囊肾、双输尿管；消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。,3.巨大儿,发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生,4.远期影响,母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。,按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。,五、实验室检查、诊断,筛查对象：,早期主要于高危人群，包括：病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿,/,巨大儿分娩史；孕妇情况：年龄,30,岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有,40,50,的漏诊率。,筛查时间：,孕,24,28,周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕,32,34,周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。,筛查方法：,尿糖、空腹血糖、随机血糖、,50g,糖负荷测验。,1糖筛查试验,初诊50g糖,1h血糖,140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl,高危或24-28周复查 75g OGTT 空腹血糖,2项异常 105mg/dl,105mg/dl,确诊GMD,妊娠合并糖尿病分型,2OGTT,禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。,OGTT试验正常值,检测时间,葡萄糖值（mg/dl）,静脉血浆,静脉全血,空 腹,105,90,1小时,190,170,2小时,165,145,3小时,145,125,4妊娠合并糖尿病的分型,表3 妊娠合并糖尿病分型,妊娠期糖尿病,A1,不限,不限,0,0,A2,不限,不限,0,糖尿病合并妊娠,B,20,10,0,C,10-19,或,10-19,0,D,10,或,20,F,不限,不限,R,不限,不限,T,不限,不限,分型,发病年龄（岁）,病程（年）,血管病变,胰岛素治疗,H,不限,不限,妊娠合并糖尿病分型,A1,型,指空腹血糖,105mg/dl,，,并且餐后血糖,120 mg/dl,，,并仅需饮食控制；,A2,型,指空腹血糖,105mg/dl,，,并且餐后血糖,120 mg/dl,，,除饮食控制外，还需胰岛素治疗；,B,型,20,岁以后发病，病程,10,年，无血管病变,除表中所列各型别特点外：,C,型,10-19,岁发病或病程,10-19,年，无血管病变。又将,10-19,岁发病称,C1,级，病程,10-19,年为,C2,级。,D,型,指年龄,10,岁，或病程,20,年，或有如微动脉瘤、,渗出、静脉扩张等良性视网膜病变；,F,型,指糖尿病合并肾脏病变；,R,型,指糖尿病合并增殖性视网膜病变；,T,型,指肾移植后成功妊娠；,H,型,指合并有冠脉病变。,R,型,应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑中止妊娠。,H,型,合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达,50,，应警惕心绞痛症状可以非常轻微，并可能表现为充血性心力衰竭。尽管有心绞痛发作后仍然继续妊娠的报道，但应依靠详细的家族史调查、心电图，超声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。,A1,型,患者仅靠饮食控制即可达到治疗目的。对于每日摄入热量的计算应考虑孕妇基础体重及生理性体重增加，不提倡减肥。在理想体重下，每日提供热量,35 kcal/kg,，,对于肥胖者甚至可减少至,1600 cal/kg,，,妊娠中晚期宜每日增多,300 kcal,如有酮症可能，则适当放宽限制。食物构成中碳水化合物占,50%,60%,，蛋白质,20%,，脂肪,25%,30%,（,10%,为饱和脂肪酸，,10%,以上的多不饱和脂肪酸，其余为单一不饱和脂肪酸）。,控制目标：,空腹血糖及夜间零点血糖,105mg/dl,，,餐后血糖,140mg/dl,。,任一指标不符或出现酮症、胎儿高胰岛素血症，则立即改用胰岛素治疗。,（二）饮食,使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按,2,：,1,比例混合，早餐时给予总剂量的,2/3,，晚餐时注射剩余的,1/3,剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓“日三”注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成“日四”注射疗法。,妊娠期血糖控制标准,早餐前（空腹）,6090,餐前（午餐、晚餐、夜宵）,60105,餐后2小时,120,时间,血糖值（mg/dl）,2:006:00,60,随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值,200mg/dl,，,亦可能发生酮症酸中毒。,诊断,妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆,HCO3-,升高和,pH,值,7.3,，血清中丙酮（,+,），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。,（四）妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理,一旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行：,实验室检查，,1,2,小时即抽取一次动脉血气分析，监,测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况；,小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为,0.2,0.4 u/kg,，,维持剂量为,2,10 u/h,。,补 液：,生理盐水：,在12小时内补充46L。第一个1小时中补充1L；接下来的24小时内补入5001000 ml；按250 ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。,葡 萄 糖：,当血糖达到250 mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照1520 mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按2030mEq/L浓度补充。,碳酸氢盐：,如pH7.10，则在1L 0.45生理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。,超声检查对于胎儿发育情况，如体重、胎盘血管、羊水量、有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺陷等畸形，应于,16,周时检测羊水,AFP,值，应注意在,GDM,孕妇中,AFP,值一般均低于正常妊娠妇女；,18,周时行仔细的,B,超检查；,20,周,22,周行胎儿心脏,B,超检查；用于体重评估时，,B,超检查应,4,6,周重复一次，测量胎儿腹径对巨大儿的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在,32,周时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，并能进一步区分对称性抑或非对称性巨大儿。,（五）产前胎儿评估,产前胎动监测假阴性率为,1%,，假阳性率约为,60%,，应注意母体低血糖亦可刺激胎动。,胎心监护通常始于,32,周，,NST,试验适用于评估,GDM,孕妇的胎儿情况。如,NST,异常，可进一步进行,CST,试验及生物物理学评分（,RPP,）。,由于,GDM,胎儿死亡率明显升高，故,NST,试验应至少每周,2,次，如患者合并有血管病变、血糖控制不佳、实验结果异常，那么,NST,试验应更频繁的进行。,RPP,评分通常用于,NST,（）,患者，对于,NST,（）,者，,RPP,并不能提供更多的信息。但依据超声结果评,8,分即可与,NST,（）,一样，视为胎儿