Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,多模式,CT,在脑出血中的应用前景,1,北京天坛医院神经内科,赵性泉 教授,目录,概述,预测血肿扩大（,CTA,点样征）,预测脑疝风险（,NCCT,增容比）,血脑屏障完整性（,CTP,毛细血管通透性）,展望,2,目录,概述,预测血肿扩大（,CTA,点样征）,预测脑疝风险（,NCCT,增容比）,血脑屏障完整性（,CTP,毛细血管通透性）,展望,3,ICH 30,天死亡率的预测指标,基线血肿体积,(30 ml),Glasgow Coma Scale,评分,(8),幕下出血,脑室内出血,年龄,血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素,*,Hemphill JC,et al,Stroke,2001;32(4):891-7,.,*Davis et al.Neurology.2006;66:11751181,概述,5,概述,多模式,CT,包括：,a.,平扫,CT,b.CTA,c.CT,灌注,目录,概述,预测血肿扩大（,CTA,点样征）,预测脑疝风险（,NCCT,增容比）,血脑屏障完整性（,CTP,毛细血管通透性）,展望,6,Brott et al 1997,；,Qureshi et al 2005,；,7,发病,24,小时易发生内血肿扩大，严重影响预后,预测血肿扩大,38%,的,ICH,病人早期出血持续扩大,Brott et.at Stroke 1997:28:1,早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素,Davis et.at Neurology 2006;66:1175-1181,预测血肿扩大,S.M.Davis,NEUROLOGY 2006;66:11751181,9,前瞻性研究,72.9%,患者发生血肿扩大,血肿体积每增加,10%,病死率增加,5%,致残率增加,18%,预测血肿扩大,10,预测血肿扩大,点样征（,spot sign,）：,在,CTA,的原始图像上表现为血肿内的,1-2mm,的增强点（图,B,）。,外渗（,extravasation,）,：,定义为在增强后的,CT,上表现为点样征的扩大（图,C,）,造影剂外溢分型：,A,型（中央型）、,B,型（周围型）、,C,型（中央型和周围型）以及,D,型（不存在外溢现象）。,预测血肿扩大,CTA,造影剂外渗的分型,R Wada.Stroke.2007;38:1257-1262.,点样征,预测血肿扩大,12,预测血肿扩大,目录,概述,预测血肿扩大（,CTA,点样征）,预测脑疝风险（,NCCT,增容比）,血脑屏障完整性（,CTP,毛细血管通透性）,展望,13,相对增容比,：,即脑容积的相对增加，反应脑出血后脑容积的相对增加对颅内压调节的影响,相对增容比计算软件,预测脑疝风险,通过脑容积的相对增加（相对增容比），评价脑出血急性期脑疝形成的风险，指导急性期最佳手术选择时机；,研究目的,前瞻性队列研究,1.,原发性幕上脑出血；,2.,年龄,18,80,岁；,3.,发病,72,小时；,4.,发病,103,天可以复,查影像学检查；,5.,获得知情同意,1.,经证实继发性脑内出,血；,2.,计划在发病,24,小时内,行外科手术者；,3.,入院时深昏迷；,4.,重大疾病；,5.,肾功能损害、甲状腺,疾病、造影剂过敏,入组标准,排除标准,研究人群,研究对象,发病后,24H,入选,/,排除标准、知情同意、患者基本信息、既往史、,NIHSS,、发病前,mRS,、,GCS,、,mCT,（,CT,平扫,/CTP/CTA/CTV,）、,TCD,、常规化验、留取血标本,转到神经外科,CT,、,NIHSS,、,GCS,治疗信息,/NIHSS/mRS/,出院带药,出院时,MRI,、,TCD,、,NIHSS,、,GCS,CH,患者就诊于急诊,ICH,转到神经外科,发病后,103,天,转到神经外科,血压监测并完善至,CRF,表、到院,24,小时内治疗信息及其他临床信息采集,信息采集流程,血肿体积测量（专用软件）,血肿体积的测量,19,患者例数,(n),中线移位,无中线移位,P,值,n=77,n=36,n=41,相对增容比,0.9793(0.9613-0.9892),0.9839(0.9613-0.9998),0.9753(0.9605-0.9820),0.05,相对增容比与中线移位：,相对增容比与出院预后：,所有患者,mRS 0-1,mRS,2,P,值,n=77,n=23(28.77),n=54(71.23),相对增容比,0.9793(0.9613-0.9892),0.9801,（,0.9721-0.9829,）,0.9772(0.9568-0.9941,）,0.7101,相对增容比,相对增容比对预测中线移位有参考意义（需扩大样本量进一步研究）,20,结论,目录,概述,预测血肿扩大（,CTA,点样征）,预测脑疝风险（,NCCT,增容比）,血脑屏障完整性（,CTP,毛细血管通透性）,展望,21,CT,灌注在脑出血中的应用,1987,年，,Axel,开创功能性,CT,灌注的先河。,随着软件技术的发展，目前的,CT,灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。,22,毛细血管通透性（,Permeability-surface area product,PS,）,:,是灌注,CT,的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度,23,Rhonda S.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S502S511.,PS,值的概念,PS,值,可以通过,CT,灌注成像（,CT perfusion imaging）,所获得的时间-密度曲线（,time-density curve,TDC）,利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的,PS,图。,St.Lawrence and Lee,JCBFM 18:1378-85;Lee QJNM 41:171-187,2003.,24,测量方法,评价脑出血急性期血脑屏障完整性,评价对于血肿扩大的预测作用,PS,在脑出血中的应用,前瞻性队列研究,1.,原发性幕上脑出血；,2.,年龄,18,80,岁；,3.,发病,72,小时；,4.,发病,103,天可以复,查影像学检查；,5.,获得知情同意,1.,经证实继发性脑内出,血；,2.,计划在发病,24,小时内,行外科手术者；,3.,入院时深昏迷；,4.,重大疾病；,5.,肾功能损害、甲状腺,疾病、造影剂过敏,入组标准,排除标准,研究人群,研究对象,CTP,检查,CTA,、,CTV,检查,CTP,图像处理分析,CTA,图像重建分析,103,天复查,MRI,（,T1/T2/Flair),脑缺血,常规全脑,CT,平扫,脑内出血,ICH,患者,（,72h,）,到院,影像学检查流程,PS,：评价血脑屏障的完整性,2009/11-2010/10,共入组合格病例,77,例。,平均年龄为,53,岁，男性患者占,63.1%,。,在院期间,2,（,2.6%,）名患者死亡。,出院时,23,（,28.77%,）名患者预后良好，,54,（,71.23%,）名患者预后不良。,29,研究结果,30,所有患者,mRS 0-1,mRS 2,n=77,n=23(28.77),n=54(71.23),P,值,年龄（岁）,53.010.8,51.910.0,54.610.5,0.3053,18-45,12(16.44),5(6.85),7(9.59),0.32,46-75,58(79.45),16(21.92),42(57.53),76,3(4.11),0(0),3(4.11),性别（男），,n,（,%,）,46(63.01),13(17.81),33(45.21),0.9007,既往史，,n,（,%,）,糖尿病,7(9.72),0(0),7(9.72),0.07,高血压,51(70.83),13(18.06),38(52.78),0.28,卒中病史,9(12.41),1(1.37),8(11.02),0.63,吸烟,29(39.73),10(13.7),19(26.03),0.38,饮酒,17(23.29),7(9.59),10(13.7),0.25,既往用药史，,n,（,%,）,降压药物,33(45.21),10(13.7),23(31.51),0.79,抗血小板聚集药物,10(13.7),2(2.74),8(10.96),0.51,抗凝药物,0,0,0,基线特征与出院结局,所有患者,mRS 0-1,mRS,2,P,值,n=77,n=23(28.77),n=54(71.23),入院,GCS,15(13-15),15(14-15),15(12-15),0.3592,13-15,58(79.45),19(26.03),39(53.42),0.23,9-12,12(16.44),1(1.37),11(15.07),3-8,3(4.11),1(1.37),2(2.74),入院,NIHSS*,11(5-13),5(3-11),11(7-14),0.05,0-4,14(19.18),8(10.96),6(8.22),0.05,5-14,45(61.64),11(15.07),34(46.58),15,14(19.18),2(2.74),12(16.44),入院血压（,mmHg,）,收缩压,163(155-180),168(150-183),164(155-179),0.9708,舒张压,97(89-110),90(86-110),99(90-110),0.3592,31,临床特征与出院结局,32,所有患者,mRS 0-1,mRS,2,P,值,n=77,n=23(28.77),n=54(71.23),出血部位,脑叶,12(16.44),4(5.48),8(10/96),0.7023,深部,61(83.56),17(23.29),44(60.27),出血体积（首次,CT,）,13.11(7.01-21.19),11.07(44.78-15.77),13.39(7.26-21.27),0.1704,30cm,3,9(12.33),2(2.74),7(9.59),水肿体积（首次,CT,）,6.92(3.59-12.02),4.45(3.11-11.37),6.94(4.09-11.71),0.2207,水肿,+,血肿体积（首次,CT,）,20.12(11.77-33.08),17.67(7.58-25.90),21.86(11.90-32.50),0.1666,出血破入脑室*,13(17.81),7(9.59),6(8.22),0.05,出血体积（,103,天）,*,10.58(2.60-18.02),3.15(0-11.62),11.45(3.72-20.50),0.01,30cm,3,5(7.04),1(1.41),4(5.63),水肿体积（,103,天）,*,21.59(10.29-35.83),11.20(4.72-26.31),21.95(10.66-37.21),0.05,血肿体积,+,水肿体积（,103,天）,*,32.87(15.46-54.15),21.60(5.75-34.34),37.64(18.84-58.03),0.0