,慢性肾脏病管理方案,2018.4,慢性肾脏病管理方案,目录,项目背景,1,项目意义,2,项目方案,3,项目实施,4,目录项目背景1项目意义2项目方案3项目实施4,2,目录,项目背景,1,项目意义,2,项目实施,3,项目实施,4,目录项目背景1项目意义2项目实施3项目实施4,3,我国,CKD,流行病学调查结果,CKD,分期,发病率,预计人数,1-5,期,10.80%,1.2,亿,3,期,1.60%,192,万,4,期,0.10%,12,万,5,期,0.03%,3.6,万,1,、,Zhang L, et al. Lancet. 20123;379(9818):815-822,2,、全国血液净化病例信息系统登记数据报告,CNRDS,透析,系统登记例数（万）,血透,44.7,（,2016,）,腹透,7.4,（,2016,）,2012,年我国,CKD,患者人数,1,透析人数,2,我国CKD流行病学调查结果CKD分期发病率预计人数1-5期1,国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席,William E. Mitch,教授第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，,通过积极的,营养治疗,可以,纠正各种代谢紊乱，减少并发症,预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生活质量,保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间,改善透析病人预后，提高存活率,营养治疗是,CKD,一体化治疗的重要环节,国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.,多项研究表明低蛋白饮食能延缓,CKD,疾病进展,其中一半接受,LPD,，观察,1,年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论,-,LPD,有效延缓进入终末期肾衰,（,OR 0.54,）,。,（,BMJ 1992;304:216),6,项,RCT,共,890,例,8,项,RCT,LPD763,例，,对照,751,例,观察肾脏死亡,(,死亡、透析和肾功能丧失,),，结论,-,LPD,使得肾脏死亡下降,37%,。,(NDT2000;15: 1986),13,项,RCT,1919,例,结论,-,LPD,使得,GFR,下降减少,0.53ml/min/,年。,(AJKD 1998;31;954),5,项,RCT,1413,例,NDKD,，,108,例,DKD,结论,-,LPD,延缓,DKD,和,NDKD,的进展,。,(Ann Intern Med 1996;124:627),多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展其中一半接受LPD,传统的营养教育缺陷,传统的,营养教育,缺陷一,只满足病人的基本需要，无效果评价,缺陷二,出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减弱，不良生活方式出现率提高,缺陷三,医护人员没有分工合作，无法实现个体化治疗,CKD,营养管理的目标,传统的营养教育缺陷传统的缺陷一缺陷二缺陷三CKD营养管理的目,7,传统营养教育的结果,（,1,）说了但没有听进去,（,2,）听进去了但没有真正理解,（,3,）理解了但不能接受,（,4,）接受了但不愿去实施,（,5,）实施了但不能持久,传统的营养宣教重讲授宣传，轻依从管理，患者实际生活方式和饮食习惯，与治疗和健康要求一致性差！,传统营养教育的结果（1）说了但没有听进去（2）听进去了但没有,8,CKD,营养治疗：肾内科医生的考虑,Norio Hanafusa. Clin J Am Soc Nephrol.2017,，,12,（,7,）：,1190-1195,患者依从性低,对,LPD,疗效的担心,对,LPD,安全性的担心,对,LPD,细节不能提供详细建议,工作忙，没有时间详细讨论,市面缺乏高质量,LPD,产品,CKD营养治疗：肾内科医生的考虑Norio Hanafusa,2018,年的新机遇！,2018,年,02,月,01,日正式执行！,2018年的新机遇！2018年02月01日正式执行！,慢性肾脏病营养治疗门诊项目,CKD,患者的营养治疗处方！,慢性肾脏病营养治疗门诊项目CKD患者的营养治疗处方！,项目意义,通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对,CKD,营养治疗的重视度，落实患者对营养处方的遵医行为,通过使用,APP,管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理的效率,通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。,项目意义通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD,临床意义,对,CKD,患者进,行系统,、,全面的管理,，实现多赢,患者,：,享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得,到系统性管理，,最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提,高生存质量。,肾科,：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率,，提高住院率，提高医院品牌形象,营养科,：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在,营养食堂,：丰富食堂经营，提高经济收入,东泽,：,打造东泽品牌，建立与医院的合作平台,临床意义对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢,目录,1,2,3,项目背景,4,项目实施,项目方案,项目意义,目录123项目背景4项目实施项目方案项目意义,14,CKD,营养管理门诊简介,多学科合作,：肾科,CKD,医护小组、营养科营养师、营养食堂,“,二专,”,：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士）,工作内容：,1,、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊；,2,、从门诊或住院部筛选,CKD1-5,期入组患者，对,每位加入随访的患者进行营养评估，建立,患者,管理,档案,；,3,、定期召开讲座、宣,教,，开展肾友活动；,4,、定期随访，,连续地追踪疾病进展,，,并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、,营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取,预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。,CKD营养管理门诊简介多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科,15,CKD,营养门诊,-5A,管理模式,疾病、生活方式评估,心理状况、营养状况、生活质量评估,提出生活方式与饮食结构调整建议,制定教材、模具,开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人,评估,Assess,建议,Advise,帮助,Assist,肾病营养,门诊,知情同意,Agree,与患者商量确认目标，医患知情同意,鼓励患者主动参与营养治疗,安排,Arrange,预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护士适时介入,持续改进,CKD营养门诊-5A管理模式疾病、生活方式评估提出生活方,16,项目工具,慢性肾脏病营养治疗项目书,营养评估工具,(,软尺,/,皮褶尺,/,握力器,/,体重称,/,营养评估量表,),食物模型,展示柜,营养治疗门诊展板,营养治疗门诊临床路径挂图,肾科医生转介表,患者档案手册,营养治疗门诊处方模板,肾病云平台管理软件,三天饮食记录本,营养治疗相关,PPT,营养治疗指导手册,(,医护,),患者,宣教手册,项目工具慢性肾脏病营养治疗项目书肾科医生转介表,17,CKD,医护培训内容,CKD医护培训内容,18,患者宣教课程,患者宣教课程,19,肾科营养门诊管理,APP,系统,微信资讯,A,1.,患者信息,2.,健康资讯视频、食谱,3.,健康管理,营养管理,B,1.,饮食记录,2.,营养治疗单,3.,客服回访,随访辅助,C,1.,药物治疗记录,2.,营养治疗记录,检查指标,D,1.,生化检查,2.,营养评估,3.,量表评估,医患互动,E,1.,患者提问,2.,医护解答,3.,内行患者分享,更快、更好、更准！,肾科营养门诊管理APP系统微信资讯A1.患者信息营养管理B1,20,目录,1,2,项目方案,3,项目背景,4,项目实施,项目意义,目录12项目方案3项目背景4项目实施项目意义,21,CKD,营养治疗门诊流程,患者挂号,肾内科门诊就诊,肾病门诊医生开转介单,患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责）,1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表）,2、APP下载/营养评估及诊断,3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等 ）,量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士）,1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、血压、血糖等）,2、用药指导,3、运动指导,4、心理辅导,阶段评估,定期复诊,CKD营养治疗门诊流程患者挂号,患者评估内容,实验室检查,人体,测量,饮食,回顾,量表,评估,患者评估内容实验室检查人体饮食量表,评估内容,一、实验室检查：,血常规、,生化检查、,炎症状态、铁代谢、心功能、,贫血、传染病指标、尿液检查等,二、,人体测量项目,：,身高、体重、上臂围、肱三头肌、皮褶厚度、握力,三、饮食回顾：,首次食物,-,频率法 第二次,-,三天饮食记录表,四、营养量表评估：,SGA,主观全面评定法,五、心理量表评估：,SCL-90,问卷,-,评分,评估内容,24,营养摄入诊断和营养状况诊断,营养摄入诊断：,能量摄入不足,能量摄入过量,蛋白摄入不足,蛋白摄入过量,优质蛋白摄入比不足,非优质蛋白摄入过量,能量,-,蛋白摄入不足,磷摄入过量,营养状况诊断：,营养正常,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,轻度肥胖,中度肥胖,重度肥胖,营养摄入诊断和营养状况诊断营养摄入诊断：营养状况诊断：,25,营养处方设定,处方原则：,热量摄入量,_,千卡,/,天,蛋白摄入量,_,克,/,天,优质蛋白比例,50-70,%,钠,2000,mg/d,钙,2000,mg/d,磷,800,mg/d,处方措施,：,（,1,）全天食物量：,主食,_,克肉类,_,克,鸡蛋,_,克奶类,_,克,水果,_,克菜,_,克,其它,_,克 烹饪油,_,克,主食替代治疗,：,普通大米,_,克,麦淀粉,_,克,W0868,大米,_,克,极低蛋白大米,0.3%_,克,低蛋白面条,/,河粉,_,克,其它,_,营养处方设定处方原则：处方措施：主食替代治疗：,东泽系列产品介绍,东泽系列产品介绍,27,低蛋白主食系列,-,适合未透析的,CKD,患者，延缓肾脏病的进展,低蛋白主食系列-适合未透析的CKD患者，延缓肾脏病的进展,优蛋白能量营养产品,-,满足透析患者的特殊营养需求,优蛋白能量营养产品-满足透析患者的特殊营养需求,谢谢！,谢谢！,知识回顾,Knowledge Review,知识回顾Knowledge Review,