单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,吉林大学白求恩第二医院,刘斌,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略吉林大学白求恩第二医院,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物?,应该服用的剂量?,应该服用多长时间?,可能会出现什么问题?,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物?,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物?,应该服用多少?,应该服用多长时间?,可能会出现什么问题?,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物?,不同的抗血小板药物作用机制,胶原凝血酶,TXA,2,阿司匹林,ADP,(,纤维蛋白原受体),氯吡格雷,TXA,2,ADP,双嘧达莫,磷酸二酯酶,ADP,Gp IIb/IIIa,激活,COX,盐酸噻氯匹定,ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.,Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.,不同的抗血小板药物作用机制 胶原凝血酶TXA2阿司匹林A,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌,所有患者都应服用阿司匹林,,起始负荷剂量,160-325 mg(,非肠溶,),,长期维持剂量为,75100 mg,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林,75-162mg/,天,如无禁忌,应长期服用,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg,负荷剂量氯吡格雷,再以每天,75mg,维持剂量治疗。除非有极高出血风险,否则,应维持使用,12,个月,阿司匹林禁忌,改用氯吡格雷,考虑进行介入或,PCI,治疗的患者,,可采用,600mg,负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对,氯吡格雷,的,推荐,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受,应服用氯吡格雷(负荷剂量,300,600mg,,维持剂量,75mg/,天),采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前,应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷,(,负荷剂量,300,600mg,,维持剂量,75mg/,天,),或静脉,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,采用保守治疗患者,应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷(负荷剂量,300,600mg,,,维持剂量,75mg/,天)阿司匹林和抗凝治疗,,至少持续,1,个月,最好持续,1,年,A,I IIa IIb III,2007,年国际权威指南推荐对所有,ACS,患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I,阿司匹林治疗建议,STEMI,患者无论是否接受纤溶治疗,,初诊时阿司匹林,150,300mg,嚼服,随后每天,75,150mg,长期治疗,阿司匹林治疗建议,氯吡格雷治疗建议,STEMI,患者,无论是否采用纤溶治疗,应给予,首剂负荷剂量,300mg,(,75,岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量),继之,75,mg/,天,应至少持续两周,14,天,可考虑长期治疗,如,1,年,氯吡格雷治疗建议,2009,年中国,PCI,治疗指南,GPb/a,受体拮抗剂推荐,I IIa IIb III,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者,,如未服用氯吡格雷,,,应给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,在实施诊断性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可,UA/NSTEMI,行,PCI,的患者,,,如已服用氯吡格雷,,,可同时给予一种血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,STEMI,行,PCI,的患者,可尽早应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,接受择期,PCI,并置入支架的高危患者或高危病变(如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见的血栓病变等),可应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,DES,支架内血栓发生危险虽然很低,但逐年增加,SES vs BMS,PES vs BMS,DES支架内血栓发生危险虽然很低,但逐年增加SES vs,支架内血栓形成机制,支架内血栓形成,病变特征,分叉病变,多支病变,支架内再狭窄,操作技术,使用多个支架、长支架,支架贴壁不良,支架重叠,Crush,技术,患者,糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下,过早停用双联抗血小板治疗,无法耐受抗血小板药物,支架,血管内皮化延迟,血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应,多聚体变性,支架材料与设计,支架内血栓形成机制支架内血栓形成病变特征操作技术患者 支架,DES,植入后支架血栓的预测因子,支架血栓发生率(,%,),支架植入后随访,9,个月,总体支架血栓发生率,=1.3%,(,P=0.09,,,N=2229,),早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I,et al.JAMA,2005,293:2126-2130.,早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,DES植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率(%)支架植入后,2009,年中国,PCI,治疗指南,阿司匹林推荐,I IIa IIb III,术前已经接受长期,ASA,治疗:,PCI,前服用,100300mg,以往未服用,ASA,:,PCI,术前至少,2h,,最好,24h,前给予,300mg,PCI,术后,对于无,ASA,过敏或高出血风险的患者,口服,100300mg/d,,,BMS,至少服用,1,个月,雷帕霉素洗脱支架服用,3,个月,紫杉醇洗脱支架服用,6,个月,之后改为,100mg/d,长期服用,对于担心出血风险者,可在支架术后的初始阶段给予,75100mg/d,低剂量,ASA,治疗,B,A,C,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,2009,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术前推荐,I IIa IIb III,PCI,术前应当给予负荷剂量氯吡格雷,术前,6h,或更早服用者,通常给予,300mg,负荷剂量,急性心肌梗死行急诊,PCI,或术前,6h,以内服用者,为更快达到高水平的血小板抑制,可给予,600mg,负荷剂量,对溶栓治疗,1224h,内行,PCI,者,可口服,300mg,负荷剂量的氯吡格雷,C,A,B,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,2009,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术后推荐,I IIa IIb III,置入,DES,的患者,如无高出血风险,,PCI,术后服用氯吡格雷,75 mg/d,至少,12,个月。接受,BMS,的患者,氯吡格雷,75 mg/d,至少,1,个月,最好,12,个月(如患者出血风险增高,最少应用,2,周),置入,DES,的患者,可考虑将氯吡格雷服用时间延至,1,年以上,对阿司匹林禁忌的患者,应在,PCI,术前至少,6h,给予,300 mg,负荷剂量的氯吡格雷和(或),PCI,时加用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,C,B,C,2009年中国PCI治疗指南I IIa IIb,抗血小板治疗中的实际问题,谁应该服用抗血小板药物?,应该服用的剂量?,应该服用多长时间?,可能会出现什么问题?,抗血小板治疗中的实际问题谁应该服用抗血小板药物?,G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI 2007,10,项临床研究,Meta,分析:,600mg,优于,300mg,死亡,/MI 30d,G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI 200710项,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42%,RRR,HR 0.58,95%CI 0.42-0.79,P=0.