单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的内分泌治疗,2,治疗依据,体内雌激素水平的病理性上升，是刺激乳腺癌细胞增长的重要因素；,内分泌治疗的目的,就是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长繁殖,。,3,乳腺癌内分泌治疗的适应征,适用于激素敏感型乳腺癌,ER,或,PR,阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的,HER-2,状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。,4,乳腺癌内分泌治疗药物,根据其作用机制可分为三类：,选择性雌激素受体调变剂,（,SERMs,）,与雌激素竞争激素受体,:,他莫昔芬（三苯氧胺，,TAM),，托瑞米芬（法乐通），氟维司群,芳香化酶抑制剂,（,AIs,）,减少体内雌激素的浓度,:,可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）（第三代）,不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）,卵巢去势：,LH-RH,类似物,减少体内雌激素的浓度,:,醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）,另外还包括,：,4,雌激素,雄激素,孕激素 甲地孕酮（,MA,）甲孕酮（甲羟孕酮,MPA),5,乳腺癌内分泌治疗原则,(2010cNCCN),6,绝经前辅助内分泌治疗,作用最为肯定的是：他莫昔芬。,1.,先用他莫昔芬,2,3,年，如进入绝经后：,可继续应用他莫昔芬治疗满,5,年，后改用芳香化酶抑制剂,5,年（,1,类）；,可直接改服芳香化酶抑制剂,2-3,年，共,5,年（,1,类）。,2.,如果应用他莫昔芬,2,3,年后依然未绝经，可以继续使用他莫昔芬至,5,年（,1,类）：,如,5,年后进入绝经后，再应用芳香化酶抑制剂,5,年（,1,类）；如,5,年后仍未绝经，不进行进一步内分泌治疗。,3.,其他：,TAM,联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性,),尤其,40,岁患者的首选；,要求保留生育功能的患者：可单药选择,诺雷得；,对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢有效去势后，使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。,7,绝经后辅助内分泌治疗,术后,5,年芳香化酶抑制剂（,1,类）；,他莫昔芬,2,3,年后，再序贯使用,2,3,年芳香化酶抑制剂至,5,年（,1,类）；,他莫昔芬,5,年后,后续强化使用芳香化酶抑制剂,5,年（,1,类）；,各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬,5,年（,1,类）。,徐冰河教授的幻灯,8,绝经的定义（,2010cNCCN,）,9,绝经的定义,1,双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；,2,年龄,60,岁；,3,年龄,60,岁，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下，自然停经,12,个月以上，且血,E2,、,FSH,达到绝经后水平；,4,年龄,60,岁，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血,E2,、,FSH,达到绝经后水平；,5,正在接受,LH-RH,类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；,6,正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。,宋三泰教授的总结,10,他莫昔芬,激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物,绝经前后患者都适用。,为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物。,虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三代芳香化酶抑制 剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。,对,ER,阳性乳腺癌患者，他莫昔芬辅助治疗可使年复发风险降低,39%,，年死亡风险降低,31%,，且不依赖于化疗以及患者年龄、绝经状况和腋窝淋巴结状况。,TAM,还有,减少对侧乳腺癌发生,的作用。,11,他莫昔芬的用法,他莫昔芬作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合用。推荐剂量为,:10mg po bid,或,20mg po qd,。,增大剂量可能会不同程度的增加有效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。,前瞻性、随机试验显示：,他莫昔芬治疗的最佳持续时间是,5,年。,12,他莫昔芬的不良反应,TAM,较常见的不良反应为潮热和阴道分泌物增加，还有恶心、呕吐、血栓形成、骨髓抑制等。,TAM,另一较为严重的不良反应是引起,子宫内膜癌,的发生。,建议长期服用,TAM,的患者，治疗期间注意避孕，每年至少进行,1,2,次子宫,B,超或内膜活检。定期检查子宫内膜,彩超：绝经妇女内膜厚,6mm,，未绝经妇女,12mm,就要注意。必要时行刮宫病理检查。,13,其他雌激素受体调变剂类药物,托瑞米芬,(,法乐通,),：,是三苯氧胺的衍生物,主要代谢在肝,分布在肺,因而对子宫内膜及肝脏影响较小,对肺转移的作用较好。有眼底疾病者禁用，妊娠、哺乳期妇女禁用。,60mg po qd;,二线治疗：,200-240mg/d,服用,6-8,周。,氟维司群,：用于抗雌激素疗法治疗无效、雌激素受体呈阳性的绝经后晚期乳腺癌的治疗。对芳香酶抑制剂和他莫昔芬耐药的患者有效。,绝经后晚期乳腺癌的二线内分泌治疗药物,。不良反应：胃肠道功能紊乱。,250mg,肌肉注射，每月一次,。,14,第三代芳香化酶抑制剂,治疗早期及进展期乳腺癌的疗效及安全性显著优于他莫昔芬，可以提高绝经后激素受体阳性乳腺癌患者的,DFS,（无病生存期）。,第三代芳香化酶抑制剂具有一定的药物安全性优势，患者子宫内膜癌、阴道出血、阴道排液、潮热和缺血性脑血管事件的发生率降低，但肌肉骨骼系统疾病和骨折的发生则升高。,15,主要用于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者的治疗。,绝经前患者在卵巢功能抑制（应用,LHRH,类似物或卵巢切除）的基础上可以加用芳香化酶抑制剂。,第三代芳香化酶抑制剂,16,第三代芳香化酶抑制剂,可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂,来曲唑,:,绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明确，至少,2-3,年。,2.5mg po qd,。,阿那曲唑,：绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。瑞宁得与,TAM,合用于绝经后早期乳腺癌患者，瑞宁得不影响,TAM,的药代动力学，两药联用时瑞宁得仍能有效降低患者血清雌激素水平。,1mg po qd,。,不可逆的甾体类第三代芳香化酶抑制剂,依西美坦,：,用于绝经后晚期乳腺癌，特别是他莫昔芬治疗失败的病人。,25mg po qd,，饭后服用,;,轻度肝肾功能不全者不需要调节给药剂量。,NCCN,专家认为三种,芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。最佳持续治疗时间未知。（,2010cNCCN),17,第三代芳香化酶抑制剂的不良反应,潮热、恶心、呕吐、阴道干燥、关节痛、肌痛、骨质疏松等。,乳腺癌骨相关事件：骨密度,(BMD),降低、骨质疏松、骨折等。,雌激素的主要功能之一就是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收。乳腺癌内分泌治疗,基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖,，因而内分泌治疗会,导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用芳香化酶抑制剂会加剧骨丢失。,18,乳腺癌骨相关事件,唑来膦酸每,6,个月,1,次静脉注射,4mg,，可以有效预防芳香化酶抑制剂引起的骨相关事件。（临床试验证明，唑来膦酸辅助治疗除了能预防骨质丢失外还有抗肿瘤作用。）,美国,ASCO,专家委员会推荐：应该,定期检测骨密度,。,如果骨密度评分,(T-score),低于,-2.5,时，就应该开始双膦酸盐治疗；如果,T-score,在,-2.5,-1.0,时，可考虑使用双膦酸盐治疗。,骨质疏松症相关处理方法,:,一般治疗：,钙：,1000mg/d,用于绝经前的妇女,1500mg/d,用于绝经后的妇女,维生素,D,：,400,800IU/d,锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少,40,分钟,/,次，至少,4,次,/,周,药物治疗对象（双膦酸盐）,T,评分,2.0,的所有妇女,T,评分在,1.5,2.0,有危险因素的妇女,(,正常,T,值,-1.0),19,LH-RH,类似物,用于卵巢去势，有效率与卵巢切除术相似。,戈舍瑞林已被批准用于,ER,（,+,）绝经前的转移性乳腺癌的治疗。,对于高危复发风险的绝经前患者，可以应用诺雷德,2,年同时加用他莫昔芬,5,年。,不良反应：皮疹、潮红、多汗、性欲下降等。,戈舍瑞林缓释剂（诺雷德缓释剂）,3.6mg,腹壁皮下注射 每,4,周,1,次。,20,孕激素,绝经前后均可使用。临床上主要用于晚期和复发性乳腺癌的治疗，较少用于术后辅助治疗。,对骨转移患者其疗效和止痛作用优于,TAM,，因此可作为首选。同时具有改善食欲，保护骨髓的作用，与化疗药物同用尚有助于减轻后者的不良反应。,不良反应：体重增加、恶心、呕吐、水肿、乳房疼痛、子宫突破性出血等。,醋酸甲地孕酮（,MA,）：治疗乳腺癌：,160mg po qd,恶液质：,160mg po bid,qid,21,复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗,(2010cNCCN),22,内分泌治疗与化疗,内分泌治疗与化疗不能同时进行：,（,1,）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪一种的效果，不利于进一步治疗。,（,2,）有效的内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于,G0,期，降低化疗的敏感性。,如果有化疗指证，内分泌治疗应在化疗结束后进行。,内分泌治疗的起效时间相对慢，所以判断其疗效应在用药,68,周后。,23,胃复安、吗丁啉禁用于乳腺癌患者！,胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）这两种药物，有促进催乳素释放的作用，而催乳素可促进乳腺组织的生长，不利于乳腺癌的治疗。所以，两药禁用于乳腺癌患者！,胃复安药品说明书明确指出,:,禁用于乳腺癌患者,!,吗丁啉药品说明书明确指出,:,禁用于乳腺癌患者,!,为了医疗安全，避免医疗纠纷，请不要将这两种药物用于乳腺癌患者的止吐治疗！,