,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外 科 急 腹 症,肝胆胰外科 陈 阳 主治医师,外 科 急 腹 症肝胆胰外科 陈 阳 主治医师,1,普遍性：,最常见的急诊 一晚几十例,复杂性：,腹腔脏器多种多样、病变性质各异，看不见也 摸不着,（,内科性、外科性、妇科性）,重要性：,延误诊治就会造成严重后果,乃至,死亡。,易致医患矛盾纠纷。,急腹症（腹痛查因）的特点,：,普遍性：最常见的急诊 一晚几十例 急腹症（腹痛查因）的特,2,首先判断,1,、病情严重性（生命征）,2,、及归类（内外妇）,3,、按,五要素,步骤处理,3,一、,生,命,体,征,(个人经验、方便记忆理解),警惕 高度警惕/危重,1 循环：,心率 100 120,收缩压 100 25 30,SPO2 95%38 39,4,神志、应答 淡漠 嗜睡、丧失,5 疼痛程度,6 尿量,一、生 命 体 征(个人经验、方便记忆理解,4,二,、,了解,各科急腹症的,一般,特点,（有助分门别类）,内科,性：,一般先发热或先呕吐,（前驱症状）,，然后才腹痛。,常伴,咳嗽,、胸闷、,胸痛等,其他系统,症状,先热后痛,腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。,游走喜按,查体或化验，X线，心电图等检查可,鉴别,诊断,二、了解各科急腹症的一般特点（有助分门别类）内科性：一般先,5,外科,性：,常,先有腹痛，后出现发热等伴随症状。,先痛后热,腹痛或压痛部位较固定，程度重。,固定拒按,可伴有腹部肿块或其他外科特,殊,体征,（如黄疸、呕吐、二便异常）,外科性：常先有腹痛，后出现发热等伴随症状。,6,妇产科,性：,以下腹部或盆腔内痛为主。,常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。,妇科检查可明确疾病诊断。,妇产科性：以下腹部或盆腔内痛为主。,7,内科急腹症,外科急腹症,病因,病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内,腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等,发病,急骤 或亚急性,急骤,前驱症状,多有,一般无,腹痛,由重到轻由含糊不定到部位固定,可呈进行性加重，部位相对固定,，由局限到弥漫,全身症状,先于腹痛出现,后于腹痛出现,体温,先于腹痛或同时升高,后于腹痛升高,呕吐,吐水样或不消化食物,吐胆汁或粪便（肠梗阻）,腹泻,不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在,少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐,便秘,常无,常有,压痛,+,+,内、外科,急腹症,一般,特点,比较,（非绝对、仅供参考）,内科急腹症外科急腹症病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或,8,内科急腹症,外科急腹症,肌紧张,+,+,腹膜刺激征演变,间歇、减轻或消失,持续进行,其他部位体征,常有,无,腹腔穿刺,常阴性,渗出性、脓性、血性,白细胞计数,正常或轻度增加,常显著增加,针刺穴位效应,可以缓解甚至治愈,不缓解,肌注解痉药效应,明确的缓解或消失痊愈,不缓解或暂时缓解,短期观察,多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显,腹痛随病变逐渐加重,内科急腹症外科急腹症肌紧张+腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失,9,三,、外科急腹症的,诊治流程,五要素,：问、查、检、析、治,A,.,问,主要症状及发作特点、合并症状,B,.,重点,体,查,：,视、,触,、叩、,听,C,.辅助,检,查,：,抽血类、影像类,、其他,D,.,综合,分析：确定主要诊断、鉴别诊断,E,.,把握治疗原则、规避风险,相互关系：ABC由表及里层层递进，,D为核心、E为结果,三、外科急腹症的诊治流程五要素：问、查、检、析、治,10,A 问：,诱因、部位、特点、如何缓解、合并症状、既往史,诱因,（考虑方向）,：油腻食物胆道,、胰腺,疾病,暴食饮酒胰腺,、胆道,疾病,饱食,后、空腹饥饿,溃疡病,、乃至,穿孔,剧烈运动,空腔脏器,扭转,A 问：诱因、部位、特点、如何缓解、合并症状、既往史 诱因（,11,腹痛部位,最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上,注意：腹痛范围越大提示病情越重！,特殊者：,全腹,弥漫,脏器破裂穿孔,转移性,右下腹,急性阑尾炎,放射性：肩背部肝胆胰病,腰部泌尿结石,、胆胰,会阴大腿内侧泌尿系结石,腹痛部位最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上,12,外科急腹症-培训ppt课件,13,发病急缓：缓慢加重：炎性病变,突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄,疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛,炎症,阵发性、绞痛、剧痛,痉挛结石、阻塞,持续性阵发加重,炎症、梗阻,疼痛程度：轻度,炎症,重度,痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、,化学刺激,绞痛,结石,刀割样痛,化学刺激,疼 痛 特 点：,发病急缓：缓慢加重：炎性病变疼,14,如何缓解,（常对诊断有暗示作用）,自行缓解：时间、体位,药物缓解（种类、途径）,如何缓解（常对诊断有暗示作用）自行缓解：时间、体位,15,厌食,小儿急性阑尾炎,恶心、呕吐,常见于消化道疾病,急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻,咖啡样吐物,出血,胃扩张,排气排便停止,机械性肠梗阻,水样便,急性胃肠炎,粘液便里急后重,急性痢疾,小儿腹泻果酱便,肠套叠,臭味血便,急性坏死性肠炎,伴随症状,厌食小儿急性阑尾炎伴随症状,16,伴随症状,寒战高热、黄疸,（,Charcot,三联征）,+,休克,+,意识障碍（,Reynold,五联征）,急性梗阻性化脓性胆管炎（胆道休克）,寒战高热、低血压脉快,感染性休克,贫血、低血压脉细速,出血性休克,黄疸,肝、胆、胰头疾病,尿急、尿频、尿痛、血尿,泌尿系疾病,月经停止,宫外孕,月经中期,卵巢囊肿及黄体破裂,伴随症状寒战高热、黄疸（Charcot三联征）,17,B,重 点 体 查,全身：,体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤,腹部,视诊,：,腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉,腹部,触诊,最主要检查方法！,平卧屈膝、,手法应轻柔、,从无痛区域开始,循序渐进,肌紧张,腹膜炎体征：轻度,早期炎症、出血,明显,细菌感染炎症,高度,板状腹,化学刺激,压痛,最明显处往往提示病变部位,反跳痛,病变已波及腹膜,肿物,大小、形状、边界、压痛、移动度,异常搏动,动脉瘤（与心脏搏动一致）,B 重 点 体 查 全身：体位、面,18,腹部,叩诊,肝浊音界：缩小,气腹征,移动性浊音,腹腔积液,鼓音,肠腔胀气,腹部,听诊,肠鸣音：活跃、高调、气过水声,机械肠梗阻,消失,麻痹性肠梗阻,血管杂音：血管瘤,（顺便听心肺）,直肠指诊：,肛门松弛度 肿物 触痛,指套分泌物及血迹,腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征,19,C,辅 助 检 查,急查血：,血常规,、凝血四项、血型,电解质,、肾功、,CRP,、,淀粉酶、,胆红素,尿便常规,影像学：,X,线、,B,超、,CT,等,特殊（有创、针对性更强）：胃肠镜、,腹腔穿刺,等,C 辅 助 检 查 ,20,线（,腹部立卧位）,（多针对,空腔,脏器）：,膈下游离气体,气腹,多个液气平,肠梗阻,膈肌位置,腹腔压力,彩超检查,方便、常用于,实质,性脏器,肝、胆、胰、脾、肾,损伤破裂,病理改变、结石,腹腔积液,积血、积液,CT,实质,+,空腔脏器,肝、胆、胰、脾、肾；,顺便心肺、盆腔扫查鉴别,胸腹腔积液、积血,胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体,线（腹部立卧位）（多针对空腔脏器）：,21,D.,综合,ABC,分析判断（鉴别诊断）,常见腹痛鉴别点,可有血尿,腰部、同侧腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射,肾绞痛,可伴寒战发热、黄疸,淀粉酶升高、可腹胀肠鸣弱,右上腹或剑突下，放射右肩,（左）上腹带状疼痛,胆绞痛,胰腺炎,穿孔弥漫性腹膜炎、气腹征,位置游走、肠鸣亢进,剑突下,脐周围,胃十二指肠溃疡,肠绞痛,典型特点,疼痛部位,类 别,D.综合ABC分析判断（鉴别诊断）常见腹痛鉴别点 可有,22,E,、,治 疗,保守治疗：,1,、,禁饮食,2,、（确诊前）,禁用强效止痛药,3,、抗感染,4,、扩容抗休克,5,、纠正水电解质紊乱,6,、重症患者必要时留置胃管、尿管,E、治 疗保守治疗：1、禁饮食2、（确诊前）禁用,23,手术治疗：,（一）需要立即手术：,腹部贯通伤,腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎,特殊类型急性阑尾炎,绞窄性肠梗阻,重症胆管炎,急性胆囊炎、胆管炎并穿孔,消化道穿孔并弥漫性腹膜炎,急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症,目前多采用腹腔镜探查并完成手术；如遇手术绝对禁忌，可采用引流造瘘术缓解梗阻及感染（胃肠造瘘、胆囊胆管穿刺造瘘、,ERCP,下鼻胆管引流、肝脓肿穿刺引流,二期彻底性手术）,手术治疗：,24,（二）严密观察下保守治疗，必要时手术,腹部闭合伤：肝、脾、肾轻度裂伤，生命体征稳定者,急性阑尾炎,单纯性机械性肠梗阻,急性胆囊炎、胆管炎,消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限,术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅,急性胰腺炎未发生严重并发症,“必要性”（中转手术指征）：,保守治疗无效,症状加重,生命体征指标呈加重趋势,辅助检查、影像学表现持续加重,（二）严密观察下保守治疗，必要时手术,25,小 结,1.,急腹症包括多学科多器官疾病、,鉴别是否外科性。,2.,首先考虑常见病。,3.,按诊治流程五要素处理。准确定性、定位（鉴别诊断）。,4.,掌握手术指征（判断严重程度）。,5,、及时请会诊找帮手、减少医疗差错风险。,谢 谢 ！,小 结1.急腹症包括多学科多器官疾病、鉴别是否外科性。,26,外科急腹症-培训ppt课件,27,