,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,预后,性,研究,证据的,应用,预后性研究证据的应用,掌握内容,1,、掌握应用循证预后性研究证据的方法和步骤。,2,、掌握预后证据的真实性评价方法，判断预后证据的临床意义和统计学意义，如何将预后证据用于实际的患者。,掌握内容1、掌握应用循证预后性研究证据的方法和步骤。2、掌握,Question?,你在临床见习时遇到过哪些预后问题？,你或老师是怎样回答病人的？,Question?你在临床见习时遇到过哪些预后问题？你或老师,临床预后问题,医生无时无刻不在考虑,病人、家属十分关心,非常直接（病人或家属提出）,病情是否严重？,能活多少年？,会猝死吗？,会发生心衰吗？,生活质量会受到什么影,响？,急性心梗,临床预后问题医生无时无刻不在考虑非常直接（病人或家属提出）能,预后,(Prognosis):,指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。,一.,定义(Definition),预后(Prog,影响预后的常见因素,1,、疾病本身特征,2,、患者的机体状况,3,、干预措施的有效性,4,、医疗条件,5,、患者的依从性,6,、社会及家庭因素,影响预后的常见因素1、疾病本身特征,常用的预后指标,1,、治愈率,2,、病死率,3,、缓解率,4,、复发率,5,、致残率,6,、其他结局,常用的预后指标1、治愈率,二.,疾病预后证据的质量水平,级,别,I,Ia,Ib,II,III,IV,V,研究设计,队列研究,前瞻性队列研究,历史性对列研究,病例-对照研究,纵向描述性研究,系列病例分析,专家意见，个案报道,二.疾病预后证据的质量水平级 别研究设计,以下定义均引自：,THE,COCHRANE,REVIEWERS,HANDBOOK,GLOSSARY,Version,4.1.4,Updated,March,2001,前瞻性队列研究是预后研究的最佳设计,Cohort,study,(synonyms:,follow-up,incidence,longitudinal,prospective,study):,A,cohort,study,follows,one,or,more,groups,of,people,who,have,not,yet,experienced,the,outcome,of,interest,but,all,of,whom,could,potentially,experience,it.,队列研究是一种,观察性,研究，研究者将一组或多组没有,经历过相关结局,但所有的人都有可能发生其结局,的人群,进,行一段,时间,的随访，并对其,组间结果,进行比较。,The,Nurses,Health,Study:,over,20,000,nurses,were,identified,and,followed-up,annually,with,tests,and,surveys,for,over,25,year,(this,study,is,still,ongoing).,以下定义均引自：THE COCHRANE REVIEWERS,前瞻性队列研究,按是否暴露于可疑预后因素将研究对象按自然分组进行长期随访纵向调查获得被观察的疾病人群的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率和生存率等。,需有明确规定的起始点,1.,在病程的哪一点开始追踪观察,2.,队列中的每一个研究对象都要用同一起始点,前瞻性队列研究按是否暴露于可疑预后因素将研究对象按自然分组进,病例对照研究,(Case-Control,Study),以同一疾病的不同结局死亡与痊,愈、并发症有无作为病例对照研究的,病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产,生该种结局的有关因素。,结果,原因,病例对照研究(Case-Control Study)结果,例：,研究MI预后,以室性心律失常作为疾病终点指标，收集,有室性心律失常的MI病例作为病例组，无室,性心律失常的MI病例作为对照组，回顾性调,查其原因，结果发现室性心律失常患者多见,于前壁MI，而房室传导阻滞多见于下壁MI。,例：研究MI预后以室性心律失常作为疾病终点指标，收集,循证医学的五部曲,1,.,确定拟弄清的问题,人群,/,病人 干预措施 比较 结局指标,2.,全面查找证据,检索策略 电子检索 手工检索,3.,严格评价证据,真实性,重要性,适用性,4.,做出临床决策,5.,后效评价、与时共进,循证医学的五部曲1.确定拟弄清的问题,预后问题实例：一、提出问题,一位,69,岁的妇女，高中退休教师，她向你陈述的病史主要是：患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导心电图显示左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能都受损。最大射血分数为,35%,。患者提问：“我的心力衰竭很严重吗？我今后要面对的是什么呢”,问题,对于充血性心力衰竭伴左室功能差的患者平均生存时间是多少？,预后问题实例：一、提出问题一位69岁的妇女，高中退休教师，她,二、检索证据,充血性心力衰竭,左心功能差,生存率,and,队列研究,预后,1,、制定检索策略,2,、检索数据库,Medline,，,Cochrane library,，,Evidence-based Practice Centers,，中国生物医学文献数据库，,Evidence base medicine,，中国期刊全文数据库，,CNKI,，,Bandolier,，维普数据库（,VIP,）等,3,、筛选文献,Kalon KL HO,et al.Survival After the Onest of Congestive.Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects,Circulation,1993,二、检索证据充血性心力衰竭and队列研究1、制定检索策略2、,三、严格评价证据,1,、研究结果的真实性,1,）,研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期,2,）,研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象？,3,）,是否采用客观的标准和盲法判断结果,4,）,如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素,三、严格评价证据1、研究结果的真实性,1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期,了解研究对象是否具有明确的诊断标准、纳入标准和排除标准，判断有无选择性偏倚,了解研究对象的来源，进行预后研究的地区和医疗几个，判断有无集中性偏倚、倾向性偏倚、转诊偏倚、诊断条件偏倚等,纳入研究对象时，起始点是否十分明确,1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期了解研究,病例来源上是否存在偏倚,集中性偏倚：专科医院或三级医院具有专门知识与技能的专家，设备良好，常集中收治了某些专科、危重或疑难患者预后较差,倾向性偏倚：一般专科医院或三级医院的医师更多关心专科患者，对非专科的普通疾病患者，则关心较少,转诊偏倚：乡、区、县、市级医院的医师根据本医疗机构的情况，将患者逐级转诊，使这类医院尤其专科医院的患者与基层医院患者显著不同，对研究疾病自然病史和预后没有代表,诊断条件偏倚：医疗诊断条件好，一般疾病早期诊断，即使治疗，预后较好，诊断条件差，则预后一般较差。,病例来源上是否存在偏倚,2）研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象？,时间越长，病例失访会越多,失访率控制在,10%20%,2）研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对,3）是否采用客观的标准和盲法判断结果,预后指标要明确，判断指标要客观,“死亡”或“病残”等硬指标，可不用盲法判断,需要一定的判断思维（软指标），则最好采用盲法判断,3）是否采用客观的标准和盲法判断结果预后指标要明确，判断指,4）如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素,预后因素（,prognostic factor),凡影响疾病预后的因素都可成为预后因素,人口学特征,疾病因素（病情、病程、合并症等）,其他因素（如社会,经济地位、个性特征和身体因素、依从性等）,4）如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素预后因,2.研究结果的重要性,1,）是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局,某一时间点的生存百分率,从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占总观察数的百分比：如,1,年生存率、,5,年生存率。,中位生存时间（,median survival time),即观察到,50%,的研究对象死亡时的随访时间,生存曲线,是以时间,t,为横轴，生存率,P,为纵轴，表示时间与生存关系的曲线,2.研究结果的重要性1）是否报告了整个病程的预后结局，而不是,2,）对预后估计的精确性如何,区间越窄，可信度越高，如果,95%,可信区间不包含,1,，表示研究结果具有统计学意义。,2）对预后估计的精确性如何,3.研究结果的适用性,1,）研究证据中的研究对象是否与你的患者相似,2,）研究结果是否有助于对临床治疗做出决策和有助于对患者及其亲属进行解释,3.研究结果的适用性1）研究证据中的研究对象是否与你的患者相,Thank,you,Thank you,