*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理遵义医学院附属医院麻醉科 张,1,一,.,甲亢概述,一.甲亢概述,2,一,.,甲亢概述,甲状腺的功能：,合成、储存和分泌甲状腺素：,T3(10%),和,T4(90%),甲状腺素的生理功能,促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢,提高基础代谢率：促氧化和产热的作用,促交感兴奋，使心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高,促进人体生长发育和组织分化,一.甲亢概述 甲状腺的功能：,3,一,.,甲亢概述,外科甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,原发性甲亢,甲亢,：,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤,甲状腺癌,一.甲亢概述外科甲状腺疾病单纯性甲状腺肿,4,一,.,甲亢概述,甲状腺功能亢进,(hyperthyroidism),概念,甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以,全身代谢功能亢进,、,心脏和神经系统兴奋性增高,为主要特征的疾病的总称,一.甲亢概述 甲状腺功能亢进(hyperthyroid,5,一,.,甲亢概述,甲亢的临床表现,高代谢综合征,：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力,循环系统高动力性反应,：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病,神经精神系统,：多言好动，焦躁易怒，震颤,肌肉系统,：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾,压迫症状,：气管受压、变形或移位,眼症：,突眼,其他,：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少,一.甲亢概述 甲亢的临床表现,6,一,.,甲亢概述,甲亢患者手术治疗的适应症：,中度以上的原发性甲亢,继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者,药物或,131,I,治疗无效、停药复发者,有压迫症状或胸骨后甲状腺,一.甲亢概述 甲亢患者手术治疗的适应症：,7,二,.,麻醉前评估,全身情况,基础代谢率（,%,）,=,（脉率,+,脉压差）,-110,正常范围为,10%,轻度甲亢：,20%-30%,；中度甲亢：,30%-60%,；重度甲亢：,60%,心率：控制于,80,次左右为宜,甲状腺功能：,T3,T4,FT3,FT4,TSH,FT4,和,FT3,不受血中,TBG,（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态,TSH,是反应下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能的敏感指标,常规电解质、凝血功能等检查,二.麻醉前评估 全身情况,8,二,.,麻醉前评估,局部情况,评估气道受压情况：,X,片或,CT,喉镜检查确定声带功能,四肢肌力检查,二.麻醉前评估 局部情况,9,三,.,术前准备,预防术中术后发生甲状腺危象的,关键为,：,术前,控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平,抗甲状腺药物,：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑,抑制甲状腺素合成,碘剂,：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放,受体阻滞剂,：抑制肾上腺素效应，抑制,T4,向,T3,转化,三.术前准备 预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术,10,三,.,术前准备,控制目标,基础代谢率不超过正常值的,20%,心率不超过,90,次,/min,全身症状改善：情,绪稳定，睡眠良好，体重增加,三.术前准备 控制目标,11,四,.,麻醉管理,麻醉前用药,镇静,：减少紧张和情绪波动,避免增加心率,：东莨菪碱，避免使用阿托品,避免抑制呼吸,：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,四.麻醉管理 麻醉前用药,12,四,.,麻醉管理,麻醉方法,全身麻醉,：安全；对于,存在气道梗阻风险,、,基础代谢率用药后仍高于,30%,以上或,精神过度紧张者,为首选,神经阻滞麻醉,：,无气道梗阻、呼吸困难,，,基础代谢率在,20%,以下,，,脉率,39,，,HR140,次,/min,（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻,若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭,全麻时主要表现为,：,难以解释的血压升高,、,心率加快,和,体温显著升高,五.甲状腺危象 概念,16,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,常规电解质、凝血功能等检查,原有的甲状腺功能亢进症状加重：T39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻,心率：控制于80次左右为宜,TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标,对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选,对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选,轻度甲亢：20%-30%；,甲状腺危象：发生于术后6-18h,常规电解质、凝血功能等检查,处理：消除血肿，气管插管或气管切开,肾上腺素能阻滞：如受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min,合成、储存和分泌甲状腺素：T3(10%)和T4(90%),术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症,原因：甲状旁腺受损或被摘除,心率：控制于80次左右为宜,镇静：减少紧张和情绪波动,避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品,甲状腺的功能：,五,.,甲状腺危象,处理,对症处理,：补液，降温，镇静，吸氧,肾上腺素能阻滞,：如,受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至,HR100,次,/min,抑制甲状腺素合成,：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑,抑制甲状腺素释放,：,10%,碘化钠,10ml+10%,葡萄糖,500ml,点滴,24h,，此后逐渐减量，使用,3-7,天,拮抗甲状腺素反应,：氢化可的松,50-100mg,静滴，每,6-8h,一次,清除血浆甲状腺素,：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH五.,17,六,.,术后管理,术后并发症,甲状腺危象,：,发生于术后,6-18h,术后呼吸困难和窒息,：,术后最危急的并发症,原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤,处理：消除血肿，气管插管或气管切开,神经损伤,：,喉返神经：引起声带麻痹,声音嘶哑或减弱,喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失,声音低沉，饮水呛咳,六.术后管理 术后并发症,18,六,.,术后管理,术后并发症,低钙血症,：,原因：甲状旁腺受损或被摘除,临床表现：术后,1-3,天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,处理：紧急静注,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,10-20ml,甲状腺功能改变,腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查,六.术后管理 术后并发症,19,促进人体生长发育和组织分化,抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成,术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症,临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,肾上腺素能阻滞：如受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min,压迫症状：气管受压、变形或移位,受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化,避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,常规电解质、凝血功能等检查,压迫症状：气管受压、变形或移位,清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,甲亢患者手术治疗的适应症：,神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤,原因：甲状旁腺受损或被摘除,轻度甲亢：20%-30%；,轻度甲亢：20%-30%；,合成、储存和分泌甲状腺素：T3(10%)和T4(90%),原发性甲亢,甲状腺癌,神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择；,原发性甲亢,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻,避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品,基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110,原因：甲状旁腺受损或被摘除,巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；,药物或131I治疗无效、停药复发者,促进人体生长发育和组织分化,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,心率：控制于80次左右为宜,压迫症状：气管受压、变形或移位,腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查,全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高,高功能腺瘤,甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果,神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择；,轻度甲亢：20%-30%；,压迫症状：气管受压、变形或移位,抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成,镇静：减少紧张和情绪波动,喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水呛咳,FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态,临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤,甲状腺癌,避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品,原因：甲状旁腺受损或被摘除,常规电解质、凝血功能等检查,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭,继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者,压迫症状：气管受压、变形或移位,对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选,甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称,循环：HR,BP维持循环稳定，避免不良神经反射的发生,高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力,对症处理：补液，降温，镇静，吸氧,喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水呛咳,拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次,常规电解质、凝血功能等检查,谢谢！,促进人体生长发育和组织分化神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难,20,