Click to edit Master text styles,*,*,*,Click to edit Master title style,消化道出血的护理,1,授 课 内 容,概念,病因,（,最常见病因,）,临床表现,诊断思路,治疗,护理,2,概 念,上消化道出血,:,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上消化道大出血,:,一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,。,NEXT,概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包,3,部位与范围,返回授课内容,部位与范围返回授课内容,4,病 因,（一）,食管疾病,（二）,胃、十二疾病,（三）,肝、胆道疾病,（四）,胰腺疾病,（五）,全身性疾病,返回授课内容,病 因（一）食管疾病返回授课内容,5,食管疾病,1,、食管曲张静脉破裂,2,、食管炎,3,、食管溃疡,4,、食管癌,5,、贲门黏膜撕裂综合征（,Mallory-weiss,综合征）,食管疾病1、食管曲张静脉破裂,6,食管静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张破裂出血,7,食管溃疡,食管溃疡,8,食管癌,食管癌,9,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,（,Mallory-weiss,综合征,）,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综,10,胃、十二指肠疾病,1,、急性糜烂性胃炎,2,、消化性溃疡,3,、胃癌,4,、胃动脉硬化,Dieulafoy,病,5,、胃血管发育不良,胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎,11,急性糜烂性胃炎,急性糜烂性胃炎,12,胃溃疡并出血,胃溃疡并出血,13,胃癌,胃癌,14,恒径动脉综合症,（,Dieulafoy,病）,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,15,胃动脉出血,胃动脉出血,16,胃间质瘤出血,胃间质瘤出血,17,胃血管增生不良,胃血管增生不良,18,十二指肠溃疡并出血,十二指肠溃疡并出血,19,肝、 胆疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。,如,:,肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血,;,胆囊,胆道结石,胆道寄生虫,(,蛔虫,),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,（,图示,）,肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指,20,胆道出血,返回病因,胆道出血返回病因,21,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,22,全身性疾病,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、,血液疾病 ：白血病、再障、,ITP,尿毒症 ：,结缔组织病：,SLE,急性感染：,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,返回病因,全身性疾病全身性疾病返回病因,23,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,返回授课内容,最常见的病因消化性溃疡返回授课内容,24,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,临床表现一、呕血、黑便,25,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1,、是,上消化道出血的特征性,表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现,26,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在,10.7KPa (80mmHg),以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表现,27,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止,。,临床表现一、呕血、黑便1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,28,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现一、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现低热，,29,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1,、失血性贫血、正细胞正色素性,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止,；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109 /L,，血止后,2,3,天恢复正常；,临床表现一、呕血、黑便1、失血性贫血、正细胞正色素性,30,诊,断,思,路,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因,31,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素,1,、排除来自呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2,、排除口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,3,、排除进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,诊 断一、排除消化道以外的出血因素诊断的确立,32,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。 病史或便血史。,出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便,出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块,.,多不成形,大量出,血时可有血块,与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血,33,失血量估计,失血量估计,34,失血量估计,失血量估计,35,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,；,提示有继续出血或出血尚未停止,出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗,36,出血的病因诊断,1,、病史、体格检查、实验室检查,2,、胃镜,:,确诊手段，,推荐急诊胃镜检查,(24-48hr),3,、,X,线钡餐：一般在出血停止,1,周后进行,4,、其他,:,选择性动脉造影、放射性核素显像、,5,、剖腹探查,出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查,37,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,；,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝,38,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,返回授课内容,出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-,39,一般治疗,1,、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅,2,、监测血压、脉搏,3,、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,一般治疗,40,病情观察,1,、呕血与黑粪情况,2,、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3,、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4,、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5,、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,病情观察1、呕血与黑粪情况,41,补充血容量,1,、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3,、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于,90,100g/l,。,补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经,42,治 疗,1、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,（一）药物止血,（二）器械止血：,三腔二囊管、,TIPS,、内镜下止血,一,治 疗1、一般治疗一,43,补充血容量,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,44,1,、改变体位出现晕厥,血压下降,15,20mmHg,心率上升,10,次,/,分；,2,、收缩压,90mmHg(,或较基础下降,25%),3,、,Hb,70g/L,或,Hct,25%,紧急输血指征,:,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率,45,止血药物,一、常规止血药,1,、孟氏夜,：为一碱性硫酸亚铁,Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，常用,5,溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,2,、去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,止血药物一、常规止血药,46,止血药物,3,、凝血酶,：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,4,、止血敏,：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,5,、止血芳酸,：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,6,、维生素,K,1,：,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程,47,止血药物,二、抑酸药,1,、,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2,、质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物二、抑酸药,48,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应,49,止血药物,三、,降门脉压药,1,、血管收缩药,-,垂体后叶素、加压素,2,、血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3,、生长抑素,-,善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）,4,、心得安,（心率减慢,25,）,止血药物三、降门脉压药,50,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,器械治疗三腔二囊管,51,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,气囊压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不推荐作,52,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,53,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,54,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,55,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:,56,套扎治疗,套扎治疗,57,套扎治疗,套扎治疗,58,硬化治疗,硬化治疗,59,经颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,食管静脉曲张,TIPS,治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊,TIPS”,的概念。,适用于准备肝移植的患者,介入治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 介入治疗,60,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（,PTO,）,是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）介入治疗,61,外科治疗,外科手术,适应症,:,内科治疗无效,应尽量避免,外科治疗外科手术,62,常用护理诊断,体液不足 与上消化道大量出血有关,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关,63,目 标,病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正， 生命体征稳定。,获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。,呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。,目 标 病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，,64,护理措施及依据,体液不足,体位与保持呼吸道通畅,治疗护理,饮食护理,心理护理,病情观察,护理措施及依据体液不足,65,活动无耐力,与休息活动,安全,生活护理,活动无耐力与休息活动,66,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,体液不足,饮食护理,治疗护理,三腔管的应用,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 体液不足,67,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,有受伤的危险,防创伤,防窒息,防误吸,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险,68,评价,病人出血停止，生命体征恢复正常；,休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。,活动时无晕厥、跌倒等意外发生；,无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；,评价病人出血停止，生命体征恢复正常；,69,其它护理诊断,组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；,知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,恐惧 与生命或健康受到威胁有关,其它护理诊断组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围,70,保健指导,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。,注意饮食卫生和饮食规律,生活起居要有规律,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗,71,上消化道出血病人的护理课件,72,